1.1. Định nghĩa
Là bệnh tự miễn thần kinh cơ gây ra yếu và mệt thay đổi trong ngày của cơ vân. Do các kháng thể qua trung gian miễn dịch gây giảm số lượng của thụ cảm thể acetylcholine chức năng ở màng tiếp hợp thần kinh cơ (màng sau sinap).
Ở bệnh nhân nhược cơ (thường bệnh nhân có u tuyến ức) cơ thể tạo ra kháng thể kháng receptor acetylcholine làm giảm receptor acetylcholine chức năng ở màng sau sinap dẫn đến sự vận động của cơ vân yếu dần, các cơ vận động nhiều có xu hướng yếu nhanh đặc biệt là cơ hô hấp dẫn đến suy hô hấp nặng cần phải thông khí nhân tạo, sự yếu cơ tính chất tái phát nếu không loại bỏ được căn nguyên u tuyến ức.
Các biện pháp điều trị tích cực làm giảm lượng kháng thể tự miễn trong máu để cải thiện được tình trạng lâm sàng bao gồm: dùng thuốc ức chế miễn dịch làm giảm sản sinh ra kháng thể, lọc huyết tương để loại bỏ kháng thể tự miễn ra khỏi cơ thể.
1.2. Phân loại
Phân loại lâm sàng theo Osserman, đề xuất vào năm 1958 và sau đó là Osserman và Genkin (1971). Nhược cơ được chia thành các nhóm:
Nhóm I: các cơ vận nhãn (15 - 20%).
Nhóm IIA: nhược cơ nhẹ toàn thân (30%).
Nhóm IIB: nhược cơ toàn thân mức độ vừa (20%).
Nhóm III: nhược cơ đột ngột cấp tính (11%).
Nhóm IV: nhược cơ muộn, nặng nề (9%).Phân loại này có lợi ích trong việc xác định các giai đoạn của bệnh. Nhưng sự phân biệt của các nhóm chỉ dựa trên các tiêu chuẩn chủ quan.
1.3. Cơ chế bệnh sinh
Hiệu ứng bệnh sinh của các kháng thể thụ cảm thể achetylcholin. Có hai cơ sở chính khẳng định có kháng thể kháng thụ cảm thể achetylcholin ở khớp thần kinh - cơ của bệnh nhân nhược cơ:
- Sự tương quan tỷ lệ của thụ cảm thể achetylcholin được phân lập từ cơ của bệnh nhân nhược cơ đồng bộ với IgG.
- IgG khu trú ở màng sau xynap của khớp thần kinh - cơ của các cơ bị bệnh.
Kháng thể thụ cảm thể achetylcholin có thể gây tổn thương sự dẫn truyền thần kinh cơ qua các con đường sau.
- Gây tổn thương chức năng các kênh ion của thụ cảm thể achetylcholin.
- Cản trở việc gắn achetylcholin vào thụ cảm thể achetylcholin.
- Gây thay đổi cấu trúc với bổ thể ở khe xynap.
- Làm thay đổi thụ cảm thể achetylcholin do các kháng thể.
Trong đó chỉ có hai cơ chế cuối cùng được coi là có tác dụng làm giảm mật độ của các thụ cảm thể achetylcholin ở khớp thần kinh - cơ.
* Hiệu ứng với kênh ion (ion channel effects):Các nghiên cứu không phát hiện được hiệu ứng của kháng thể với hoạt tính kênh của thụ cảm thể achetylcholin trong nhược cơ hoặc nhược cơ thực nghiệm trong khi nghiên cứu invitro. Tuy nhiên, sự tính toán cũng cho biết được thời khoảng trung bình của các lần mở kênh ion và tốc độ trung bình của một số lượng lớn các kênh ion. Phân tích các đáp ứng của từng kênh thụ cảm thể achetylcholin vẫn còn tiếp tục được nghiên cứu. Để xác định điện thế kênh và loại trừ hoàn toàn một hiệu ứng của kháng thể lên hoạt động của kênh trong nhược cơ.
* Các kháng thể chẹn (blocking antibodies): Các kháng thể chẹn kết gắn với a - bungaroboxin vào thụ cảm thể achetylcholin đã được phát hiện ở 10 - 80% của các huyết thanh nhược cơ. Tuy nhiên trong đa số trường hợp các kháng thể chẹn chỉ có rất ít (khoảng dưới 1% tất cả các kháng thể thụ cảm thể achetylcholin), trong khi hiệu ứng tới sự dẫn truyền thần kinh - cơ lại rất rõ rệt ở một số bệnh nhân. Bởi vậy cần nh ấn mạnh rằng không phải tất cả các kháng thể kháng thụ cảm thể achetylcholin chẹn kết gắn abungaroboxin invitro lại gây tổn thương dẫn truyền thần kinh - cơ.
* Hiệu ứng bổ thể (complement effect):Bệnh sinh của nhược cơ bao gồm cả vai trò của các bổ thể. Các kháng thể kháng thụ cảm thể achetylcholin ở người đã được gắn bổ thể sẽ phân huỷ cơ nếu bổ thể được sử dụng có lợi cho hệ thống này. Sự kết gắn bổ thể hoạt hóa pha phân huỷ của chuỗi phản ứng bổ thể xảy ra ở khớp thần kinh - cơ. Các yếu tố bổ thể xuất hiện ở màng sau xynap và ở các cấu trúc túi đổ vào khe xynap. Quá trình này có thể bảo vệ tế bào trước sự tràn ngập của dịch ngoài bào và Ca ++ nhưng sau đó làm tổn thương achetylcholin và phá huỷ khe xynap.
* Những thay đổi do kháng nguyên:Các kháng thể kháng thụ cảm thể làm tăng mức độ thoái cấp của các thụ cảm thể achetylcholin trong liệt cơ.
1.4. Đặc điểm dịch tễ, yếu tố nguy cơ
- Tần xuất lưu hành: 10-20 ca/ 100000 dân tại Mỹ, tăng theo thời gian do sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị giúp kéo dài thời gian sống.
- Tỷ lệ mắc 2-20 trường hợp/ 1 triệu dân/ năm tùy thuộc vào dân cư nghiên cứu.
- Tuổi: tất cả các nhóm tuổi, nhược cơ trẻ em thường gặp ở các quốc gia châu Á. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở hai nhóm: 20-40 tuổi (nữ nhiều hơn nam); > 60 tuổi (nam nhiều hơn nữ).
- Giới tính: nữ bị ảnh hưởng gấp 3 lần nam ở lứa tuổi < 40, Ở tuổi hơn 50, nam mắc nhiều hơn nữ.
- Các yếu tố nguy cơ: tiền sử gia đình có bệnh nhược cơ; những bệnh hay tình trạng bệnh kết hợp có thể làm nhược cơ nặng lên: cường giáp hay suy giáp; nhiễm trùng mắt; thuốc: penicillamine, kháng sinh nhóm aminoglycoside, thuốc chống loạn nhịp (procainamid, kanamycin, neomycin, tobramycin), thuốc ức chế beta, độc tố Botulinum, ACTH, Darifenacin, Dipyridamole, Fluoroquinolone, kháng sinh nhóm Macrolide, Oxybutylin, tiopronin, trospium.
- 2. Triệu chứng
2.1. Lâm sàng
- Bệnh nhân có yếu cơ từng lúc, yếu tăng lên khi vận động, hồi phục khi nghỉ.
- Thường có sụp mi, có thể có nhìn đôi.
- Yếu cơ hầu họng: nuốt khó, nói khó.
- Yếu cơ hô hấp: thở nhanh, nông, tím môi và đầu chi.
- Làm các nghiệm pháp gắng sức thấy cơ yếu đi rõ rệt.
2.2. Cận lâm sàng
- Test prostigmin (+)
+ Tiêm prostigmin tĩnh mạch chậm 0,5mg + atropine 0,25mg tĩnh mạch.
+ Sau tiêm 5-10 phút, thấy các cơ bị yếu được hồi phục nhanh chóng.
- Test kích thích điện cơ: giảm nhanh cường độ hoạt động của cơ khi bị kích thích liên tục.
- Khí máu động mạch: tăng PaCO2 do giảm thông khí phế nang; PaO2 máu có thể giảm.
- Xquang phổi: có thể có hình ảnh viêm phổi do sặc, xẹp phổi do giảm không khí phế nang.
- CT scan ngực: có thể xác định được u tuyến ức.
* Các dấu hiệu nặng:
- Khó nuốt, nuốt sặc.
- Suy hô hấp: giảm oxy máu, nói ngắt quãng, thở nhanh, thở bụng nghịch thường.
3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán quyết định
3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm đa rễ và dây thần kinh.
- Bại liệt
- Rắn cạp nia cắn.
- Hạ kali máu.
- Đái ra porphyrin.
- Viêm tuỷ lan lên.
3.3. Chẩn đoán nguyên nhân
- Thường là do u hoặc phì đại tuyến ức ở người trưởng thành. Tuyến ức có thể ở đúng vị trí sau tuyến ức hoặc lạc chỗ. Cần chụp ST scan ngực hoặc xạ đồ tuyến ức để chẩn đoán.
- Tình trạng nhược cơ nặng lên thường là do:
+ Đợt nhiễm khuẩn hô hấp.
+ Dùng thuốc không đủ liều, bỏ thuốc hoặc quá liều thuốc.
+ Một số thuốc làm tăng nhược cơ: aminoglycosid, erythromycin, azithromycin, chẹn beta, procainamid, quinidin, magnesi,…
4. Cấp cứu, điều trị
4.1. Hồi sức chung
- Hô hấp: thở oxy, nếu không kết quả chuyển sang thở máy không xâm nhập, nếu tình trạng hô hấp vẫn không kết quả cần phải thở máy xâm nhập với Vt cao (12ml/kg) kết hợp PEEP 5cm nước để tránh xẹp phổi do giảm không khí phế nang.
- Tuần hoàn: đảm bảo đủ dịch.
- Điều chỉnh rối loạn điện giải.
- Đảm bảo dinh dưỡng: ăn qua ống thông dạ dày
- Vận động trị liệu: chống cứng khớp, chống loét do tỳ đè.
- Dự phòng chống loét dạ dày - tá tràng: thuốc giảm tiết, ức chế bơm proton.
- Dự phòng chống tắc tĩnh mạch sâu do nằm lâu: heparin trọng lượng phân tử thấp.
4.2. Điều trị nguyên nhân
Mục đích làm giảm lượng kháng thể kháng Ach receptor trong máu.
Thuốc kháng men cholinesterase đối với việc duy trì acetylcholine ở synap.
Mestinon 60mg x 4 đến 6 viên/ngày. Cần theo dõi đáp ứng của bệnh nhân.
+ Sự hồi phục vận động của cơ chậm: cần tăng liều thuốc.
+ Sự vận động của cơ yếu đi, có hiện tượng máy cơ: quá liều thuốc cần phải giảm liều xuống.
Kết hợp atropine 0,5mg x 4 đến 6 viên/ngày (uống cùng với mestinon làm giảm tác dụng phụ của mestinon).
Corticoid: có tác dụng làm giảm đáp ứng miễn dịch. Tuy nhiên hiệu quả không nhiều.
Liều lượng methylprednisolon 120 - 160mg/ngày x 5 ngày, sau đó giảm liều dần.
Các biện pháp loại bỏ kháng thể kháng myenlin:
- Thay huyết tương: loại bỏ huyết tương có chứa kháng thể tự miễn, sau đó phải bù lại lượng huyết tương bỏ đi bằng huyết tương tươi đông lạnh hoặc albumin 5% với một thể tích tương ứng (30-40ml/kg).
- Lọc huyết tương: tuy nhiên giá thành còn cao nên chưa được áp dụng rộng rãi.
+ Lọc kép (double filter): dùng hai quả lọc có kích thước lỗ màng khác nhau để loại bỏ thành phần kháng thể tự miễn, dịch thay thế rất ít.
+ Lọc hấp phụ: dùng quả lọc với màng lọc có khả năng hấp phụ phân tử cần loại bỏ, không cần dịch thay thế.
Chú ý:
-Thời gian lọc càng sớm càng tốt: khả năng hồi phục tốt.
- Số lần lọc và khoảng cách: hàng ngày hoặc cách ngày, 3 - 6 lần tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân.
- Có nguy cơ dị ứng hoặc sốc phản vệ, rối loạn đông máu, rối loạn điện giải, nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc nhiễm khuẩn máu…
- Globulin miễn dịch: giá thành điều trị rất cao.
+ Liều dùng: 0,4g/kg/ngày x 5 ngày.
+ Chống chỉ định: suy thận, dị ứng thuốc.
- Phẫu thuật tuyến ức nếu có u tuyến ức.
4.3. Điều trị dự phòng
- Dùng thuốc đủ liều, khám kiểm tra định kỳ.
- Tránh nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn hô hấp.
- Tránh dùng các thuốc làm tăng tình trạng yếu cơ.
- Phẫu thuật tuyến ức nếu phát hiện có u tuyến ức.
5. Tài liệu tham khảo
- Adnan I, Qureshi and M. Fareed K. Suri (2000) "Plasma exchange for treatment of myasthenia gravis: pathophysiologic basic and clinical experience", Therapeutic Apheresis 4 (4): 280 - 286.
- Daniel B. Drachman (1994), "Myasthenia Gravis", The New England Journal of medicine, Vol 330 (25): 1797 - 1810.
- Robert. Lisak (2003), "Myasthenia Gravis", Sauders Manual of Critical care, Sauders p304-306.
- Shawn J Bird, MD (2009), "clinical manifestations of myasthenia gravis" CD Up To Date version 17.3.
Shawn J Bird, MD (2009), "Myasthenic crisis" CD Up To Date version
Đỗ Tất Cường
