(TỔNG QUAN TÀI LIỆU)
Tạ Bá Thắng
(Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y)
1.Đặt vấn đề
Coronavirus 2 gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2: SARS-CoV-2) được gọi là COVID-19 đã gây ra bệnh tật và tử vong ở quy mô chưa từng có trên toàn cầu [1, 2]. Hiện nay các bằng chứng khoa học và lâm sàng cho thấy các tác động bán cấp và lâu dài của COVID-19 có thể ảnh hưởng đến nhiều hệ thống cơ quan trong cơ thể. Các nghiên cứu bước đầu cho thấy các tác động sau nhiễm SARS-CoV-2 bao gồm mệt mỏi, khó thở, đau ngực, rối loạn tâm lý, đau khớp và suy giảm chất lượng cuộc sống. Tổn thương tế bào, đáp ứng miễn dịch bẩm sinh mạnh mẽ với sản xuất các cytokine gây viêm và trạng thái tăng đông máu do nhiễm SARS-CoV-2 có thể góp phần vào di chứng sau khi bệnh hồi phục, đặc biệt xơ phổi [1, 3, 4]. Bài tổng quan các y văn này tập chung chính vào cơ chế và điều xơ phổi sau COVID-19.
2. Định nghĩa hội chứng sau COVID-19
Hội chứng sau (hậu) COVID-19 được định nghĩa khi các dấu hiệu và triệu chứng kéo dài hơn hơn 12 tuần sau khi khỏi COVID và không giải thích được bằng một chẩn đoán khác thay thế [1].
Chẩn đoán hội chứng sau COVID-19 cần căn cứ vào các tiêu chuẩn sau: (1) các triệu chứng của bệnh nhân bắt đầu trong giai đoạn cấp tính vẫn tồn tại, xấu đi, tái phát hoặc phát triển các triệu chứng mới; (2) sự xấu đi, giảm chất lượng cuộc sống và trạng thái chức năng xảy ra khi so sánh với trước khi COVID-19; sự hiện diện dai dẳng và tiến triển các dấu hiệu bệnh lý trên Xquang ngực, những bất thường của các xét nghiệm [1, 3].
Phân loại hội chứng liên quan đến COVID-19 [1]:
- Hội chứng bán cấp tính hoặc triệu chứng COVID-19 liên tục: bao gồm các triệu chứng và bất thường xuất hiện từ 4-12 tuần sau COVID-19 cấp tính
- Hội chứng mạn tính hoặc sau COVID-19: bao gồm các triệu chứng và các bất thường vẫn tồn tại hoặc xuất hiện sau 12 tuần khởi phát COVID-19 cấp tính và không giải thích được bằng một chẩn đoán khác thay thế.
3. Cơ chế và điều trị xơ phổi sau COVID-19
3.1 Cơ chế xơ phổi sau COVID-19:
Cơ chế của xơ hóa phổi sau nhiễm virus đã được nghiên cứu phổ biến rộng rãi trong các bệnh dịch virus khác như cúm và SARS. Trong dịch cúm H1N1, một nghiên cứu ở Trung Quốc (2009) trên 16 bệnh nhân nhập viện với viêm phổi do cúm H1N1cho thấy mức yếu tố tăng trưởng biến đổi beta 1 (transforming growth factor‑beta 1: TGF-β1) cao [2, 7]. Cytokine này gây xơ hóa bằng nhiều cơ chế khác nhau như tăng sự lắng đọng của protein chất nền ngoại bào, kích thích di chuyển nguyên bào sợi, và chuyển nguyên bào sợi thành nguyên bào sợi cơ. Trong dịch SARS năm 2002, nghiên cứu cho thấy mức TGF-β1 cao trong huyết thanh, tế bào biểu mô phế quản và biểu mô phế nang. Cơ chế xơ phổi sau nhiễm SARS-CoV-2 hiện vẫn còn chưa rõ ràng nhưng được cho là do đa yếu tố góp phần như: tác động trực tiếp của virus trên các cytokine như TGF-β1 và tăng stress oxy hóa đã được công nhận. Vai trò của hệ renin - angiotensin đã được quan tâm nhiều vì có liên kết ái lực cao giữa protein gai của virus SARS-CoV-2 và thụ thể ACE-2. ACE-2 được cho là có tác dụng ngăn xơ hóa phổi. Giảm ACE-2 dẫn đến mức angiotensin 2 cao. Angiotensin 2 là một peptit co mạch mạnh liên quan trực tiếp đến phát triển viêm và xơ hóa, điều hòa áp lực mạch máu. Vai trò angiotensin 2 trong sự phát triển xơ phổi bao gồm: (1) sản xuất các cytokine gây viêm như interleukin-6 (IL-6) và IL-8; (2) sản xuất các gốc ô xy tự do trong các tế bào phế nang bị nhiễm bệnh, và (3) hoạt hóa TGF-β 1 dẫn đến tăng sinh, di cư và biệt hóa các nguyên bào sợi thành nguyên bào sợi cơ với kết quả lắng đọng collagen và fibronectin. Hai yếu tố khác góp phần vào xơ phổi ở bệnh nhân viêm phổi sau COVID-19 nặng là ngộ độc oxy và chấn thương phổi do máy thở gây ra (ventilator induced lung injury -VILI). Những bệnh nhân phát triển xơ sau COVID-19 thường gặp ở người bệnh nặng, tổn thương phổi 2 bên rộng, yêu cầu thở nồng độ oxy cao và giai đoạn cấp tính của bệnh kéo dài hơn. Sử dụng nồng độ oxy cao dẫn đến sản xuất các gốc tự do làm tổn thương biểu mô phế nang. Những bệnh nhân với hội chứng suy hô hấp cấp tính do COVID-19 phải thở máy kéo dài và stress cơ học như một yếu tố gây chấn thương phổi có thể góp phần vào xơ phổi [2, 3, 4].
3.2. Diễn biến và tiên lượng của xơ phổi sau COVID-19:
Một nghiên cứu ở người sau COVID-19 tại Ý thấy rằng có tới 45% bệnh nhân vẫn còn khó thở trong thời gian trung bình là 60 ngày sau khởi phát ban đầu của triệu chứng này. Nghiên cứu của Zhao và cộng sự về chức năng phổi và Xquang trên 55 bệnh nhân sau COVID-19 trong 3 tháng cho thấy 71% có bất thường còn lại trên chụp cắt lớp vi tính (CLVT), trong đó dày tổ chức kẽ 27%. Bất thường chức năng phổi (giảm khả năng khuếch tán, rối loạn thông khí hạn chế và tắc nghẽn đường thở nhỏ) cũng thấy tại thời điểm xuất viện và 2 tuần sau khi xuất viện. Giảm khả năng khuếch tán khí gặp trong 47% trường hợp, rối loạn thông khí hạn chế gặp trong khoảng 25% trường hợp, chức năng phổi bất thường trở nên nặng hơn ở những người bị COVID-19 cấp tính nặng. Nghiên cứu tại Châu Âu thấy các bệnh nhân vẫn tồn tại khó thở (37%), giảm khả năng khuếch tán (28%), và bất thường trên CLVT (88%) sau khi xuất viện 6 tuần. Theo dõi tiếp theo 24 tuần thấy các bất thường trên CLVT đã giảm xuống 56% và có sự cải thiện trong chức năng phổi trong thời gian theo dõi từ 6 đến 12 tuần. Có một số bệnh nhân có xơ phổi tiến triển sau COVID-19: một phân tích hồi cứu bởi Xiong và cộng sự trên hình ảnh CLVT sau trung bình là 11,6 ngày trên 42 bệnh nhân sau COVID-19 thấy 83% tổn thương tiến triển như dày tổ chức kẽ và các dải xơ [4].
Các yếu tố tiên lượng phát triển xơ phổi sau COVID-19 bao gồm: tuổi cao, bệnh nặng, điều trị hồi sức, thời gian nằm viện và thở máy kéo dài, tiền sử hút thuốc và nghiện rượu mạn tính. Mức độ của tổn thương phổi và phản ứng viêm tương quan với mức độ đáp ứng của nguyên bào sợi cần thiết để sửa chữa tổn thương. Mức CRP, IL-6 cao trong thời gian bị COVID-19 có thể dẫn đến sự hình thành xơ hóa trong quá trình phục hồi. Mức LDH cao trong giai đoạn cấp tính của bệnh cũng có tương quan với nguy cơ xơ phổi sau nhiễm COVID-19. Bệnh nhân ở nhóm xơ phổi có thời gian điều trị steroid và thuốc kháng virus kéo dài hơn so với nhóm không có xơ hóa [7].
3.3. Điều trị xơ phổi sau COVID-19:
- Corticosteroid: điều trị steroid đã trở thành liệu pháp chuẩn cho những bệnh nhân thiếu oxy điều trị tại ICU. Corticosteroid nên được tiếp tục điều trị sau khi xuất viện nếu trên CLVT có hình ảnh kính mờ và bệnh nhân vẫn giảm oxy máu. Ở giai đoạn này cần lưu ý các tác dụng không mong muốn của corticosteroid vì chúng có thể góp phần gây bệnh cơ và làm chậm khả năng vận động và phục hồi chức năng của bệnh nhân. Liều duy trì được khuyến cáo nên sử dụng không quá 20-30 mg prednisolon và theo dõi tùy thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân [4, 7].
- Vai trò của thuốc kháng xơ: vai trò của thuốc kháng xơ trong phòng và điều trị xơ phổi sau COVID-19 hiện tại chưa rõ ràng. Thuốc được cho là có hiệu quả ở bệnh nhân có kèm đợt cấp bệnh phổi kẽ (bệnh phổi kẽ vô căn và các bệnh phổi kẽ khác) và những bệnh nhân sau COVID-19 có hình ảnh tổ ong trên CLVT. Nên sử dụng kết hợp perfenidone và nintedanib trong điều trị xơ phổi sau COVID-19, thời gian 1-3 tháng và cần theo dõi cẩn thận độc tính của thuốc trong nhóm bệnh nhân nặng. Những bệnh nhân bằng chứng xơ do giãn phế quản co kéo và/ hoặc hình ảnh phổi tổ ong sẽ trên CLVT có lợi ích trong điều trị thuốc kháng xơ, đặc biệt là bệnh nhân có biểu hiện xơ phổi tiến triển [6].
- Liệu pháp kết hợp: có thể sử dụng kết hợp thuốc kháng xơ với corticosteroid
- Các thuốc mới: một số thuốc tác động đến con đường TGF-β và tổn thương phổi do virus gây ra hiện đang ở giai đoạn phát triển như: BG00011 (Biogen), PLN-74809 (Pliant Therapeutics) và TD-139 (Galecto biotech). Nghiên cứu gần đây cho thấy rapamycin có thể là một loại thuốc hữu ích được sử dụng như mTOR kháng SARS- CoV-2 tiềm năng [6, 7].
- Các biện pháp điều trị khác: oxy tại nhà, phục hồi chức năng phổi, dùng thuốc chống đông, tiêm vắc xin phế cầu và Hemophilus influenza.
4. Kết luận
COVID-19 không chỉ là một bệnh nhiễm trùng cấp tính mà còn có một số vấn đề sau nhiễm trùng như các triệu chứng kéo dài, các biến chứng, đặc biệt xơ phổi ở bệnh nhân sau khi xuất viện. Nghiên cứu chi tiết cơ chế, diễn biến, tiên lượng ở bệnh nhân xơ phổi sau COVID-19 giúp cho việc can thiệp điều trị và dự phòng để giảm thiểu tác động lâu dài cho người bệnh.
Tài liệu tham khảo
1. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A. Post-acute COVID-19 syndrome. Natrure medicine, Vol 27, April 2021: 601-615.
2. Udwadia ZF, Koul PA, Richeldi L. Post-COVID lung fibrosis: The tsunami that will follow the earthquake. Lung India 2021; 38: S41-7.
3. Yong SJ. Long COVID or post-COVID-19 syndrome: putative pathophysiology, risk factors, and treatments. Infectious diseases 2021; Vol. 53,
No. 10, 737-754
4. Ambardar S.R., Hightower, S.L., Huprikar, N.A., Chung, K.K., Singhal, A., Collen, J.F. Post-COVID-19 Pulmonary Fibrosis: Novel Sequelae of the Current Pandemic. J.Clin. Med. 2021, 10, 2452.
5. Esendagli D, Yilmaz A, Akcay, Özlu T. Post-COVID syndrome: pulmonary complications. Turk J Med Sci. 2021 51: 3359-3371.
6. Bazdyrev E., Rusina P., Panova M., Novikov F., Grishagin I., Nebolsin, V. Lung Fibrosis after COVID-19: Treatment Prospects. Pharmaceuticals 2021, 14, 807.
7. Ambardar S.R., Hightower S.L., Huprikar N.A., Chung K.K., Singhal A., Collen J.F. Post-COVID-19 Pulmonary Fibrosis: Novel Sequelae of the Current Pandemic. J.Clin. Med. 2021, 10, 2452.
8. Satia M., Wahab E., Kum H., et al. Chronic cough: Investigations, management, current and future treatments, Canadian Journal of Respiratory, Critical Care, and Sleep Medicine, 2021, 5: 6: 404-416.
9. Moreno-Pérez, O., et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Incidence and risk factors: a Mediterranean cohort study. J. Infect. 2021,0: 4.
10. Halpin, S.J., et al. Postdischarge symptoms and rehabilitation needs in survivors of COVID-19 infection: a cross-sectional evaluation. J. Med. Virol. 93, 1013-1022.
