Bệnh lao da là một trong những bệnh nhiễm khuẩn tương đối phổ biến gây tổn thương sâu sắc trong cơ thể. Bệnh do trực khuẩn lao (Bacille de Koch- BK) gây ra .
1.Căn nguyên dịch tễ học :
Do trực khuẩn lao (BK) được Robert Koch tìm ra năm 1892, kích thước dài từ 2- 4 m rộng 0, 2- 0,6 m. Có một loại trực khuẩn lao giảm độc lực Bacille Calmette Guérin - BCG có thể gây những thay đổi mô bệnh học giống như nang lao, nhưng không có sự tiến triển nặng và có khuynh hướng tự lành để lại những thay đổi xơ hoá
1.1. Phân loại trực khuẩn lao:
- Trực khuẩn lao người (Type human)
- Trực khuẩn lao bò (Type bovin)
- Trực khuẩn lao từ chim loại này hiếm ( Type gallinene)
1.2 Sự lây truyền của bệnh.
- Đường lây truyền qua tiếp xúc: trực khuẩn lao được đưa đến da từ cơ quan nội tạng hoặc hiếm hơn từ bên ngoài. Có người bị luput lao ở dái tai vì đã nhờ một bệnh nhân lao phổi xâu tai để đeo khuyên, kim khâu dính nước bọt của bệnh nhân. Các nhân viên phục vụ ở giảng đường phẫu tích, công nhân lò sát sinh có thể bị lây trực tiếp từ những bệnh phẩm qua da bị xây xát. Tuy vậy đại đa số trường hợp trực khuẩn lao được đa đến da từ các phủ tạng bị lao: như lao phổi, lao hạch lymphô, lao xương. Chính vì thế lao da luôn là biểu hiện thứ phát của nhiễm khuẩn lao. Lao da nguyên phát là điều rất hiếm. Từ các phủ tạng (phổi) trực khuẩn lao đến da bằng nhiều đường:
- Đường lymphô : trực khuẩn theo các khe gian bào và mạch lymphô đến trực tiếp vùng tổn thương da, đường lan truyền này thường xẩy ra ở lao hạch. Luput lao hay nổi ở mặt vì trực khuẩn lao từ các hạch cổ và hạch dưới hàm được đa đến da qua đường lymphô. Quá trình lao ở hạch trở ngại cho tuần hoàn lymphô, làm cho dịch lymphô chảy ngược chiều vào một số vùng, mang theo cả trực khuẩn lao.
- Đường máu : một số mạch máu trong ổ lao ở phủ tạng bị phá huỷ làm cho trực khuẩn lao lan truyền trực tiếp vào máu, từ đó trực khuẩn chuyển vào khắp cơ thể và vào da. Đường lan truyền này gặp trong luput lao, lao hạch, lao sẩn hoại tử và một số thể lao khác.
- Lan truyền do tiếp cận : quá trình lao lan truyền dần sang tổ chức lân cận và sau cùng đến một vùng da nào đó. Cách lan truyền này gặp trong lao hạch lymphô và lao xương .
- Tự tiêm truyền : một ổ lao phủ tạng nặng đang tiến triển có nhiều trực khuẩn, những trực khuẩn này có thể lây nhiễm cho vùng da và niêm mạc. Thí dụ lao phổi nặng có thể bị lao ở niêm mạc môi và mũi. Lao thận có thể dẫn đến lao da và cơ quan sinh dục.
1.3 Bệnh lao da: không phải là bệnh đơn thuần tổn thương da mà là một bệnh của toàn cơ thể. Trên bệnh nhân lao da ta phát hiện từ 3- - 40 % có lao hạch kèm theo, 25 - 30 % có lao phổi. Còn có thể phát hiện lao ở sinh dục và buồng trứng.
Bệnh lao da phụ thuộc vào 3 yếu tố:
- Do độc lực của trực khuẩn.
- Do số lượng của trực khuẩn.
- Do cơ thể của bệnh nhân : trên đaị đa số bệnh nhân lao da thể hiện rất rõ ràng dị ứng với Tuberculin hoặc BCG ở nồng độ 5 %; 10%; 20%, điều đó chứng tỏ trong cơ thể có kháng thể đối với trực khuẩn lao. Dùng phản ứng này để tiên lượng bệnh. Trong lao nặng thì phản ứng này là âm tính. Bệnh còn do môi trường, yếu tố dinh dưỡng bản thân bệnh nhân sau những bệnh nhiễm trùng khác rồi sau đó mới bị bệnh lao ( trẻ em sau sởi). Bệnh nhân nghiện rượu.
2. Lâm sàng :
Hình ảnh lâm sàng của lao còn phụ thuộc vào tuổi, giới, đặc tính về giải phẫu học ở vùng da bị tổn thương và sự liên quan nhiều mặt ở yếu tố miễn dịch và dị ứng.
Các tác giả đều phân làm 2 nhóm lao như sau:
*Nhóm thứ nhất : lao da thực sự, luput thông thường hoặc luput lao , lao hạch, lao da hạt cơm, lao loét kê da và niêm mạc. Nhóm này có đặc điểm tiến triển chậm, mãn tính, có xu hướng hoại tử và có hình ảnh mô bệnh học đặc trưng .
- Đặc điểm : xét nghiệm vi khuẩn trên tổn thương dương tính.
- Nuôi cấy( môi trường Lowenstein) và tiêm truyền trên chuột dương tính
- Mô bệnh học điển hình của nang lao : giữa là tế bào khổng lồ, vài trực khuẩn Koch, xung quanh là tế bào lymphô ngoài là tế bào bán liên .
- Phản ứng tuberculin (+ +) kèm theo phản ứng tại chỗ.
- Thường có lao các bộ phận khác kèm theo.
*Nhóm thứ 2 : á lao gồm lao sẩn hoại tử, lao dạng liken, lao da cứng.
Có tác giả còn phân loại thành á lao sẩn cục, á lao sẩn kê, á lao sẩn hoại tử. Nhóm này có đặc điểm là mãn tính tiến triển ít có xu hướng hoại tử.
Đặc điểm :
- Xét nghiệm trực khuẩn không thấy thường xuyên.
- Nuôi cấy và tiêm truyền ít khi thành công.
- Hình ảnh mô bệnh học thất thường không có nang đặc hiệu.
- Phản ứng với tuberculin (+ , - ) thất thường.
- Có thể có hoặc không có các lao ở các bộ phận khác .
Các hình thể lâm sàng.
2. 1. Luput lao: là một thể lao da thường gặp nhất 50 - 70 %. Lâm sàng đa dạng, tiến triển dai dẳng , điều trị lâu dài, khó khăn có khuynh hướng loét phá hoại tổ chức, nếu sức đề kháng tốt thì có thể tự lành. Phần lớn căn nguyên do trực khuẩn từ nội tạng do đường máu gây ra hoặc từ ngoài vào. Trẻ con hay bị hơn người lớn.
Triệu chứng lâm sàng: củ lao ( Lupome) màu vàng đỏ, vàng nâu kích thước bằng đầu đinh ghim hoặc to như hạt đậu, bề mặt trơn bóng, có ít vẩy, hoặc chợt, da loét. Củ lao mềm bóng dễ nén xuống giống như thịt đông. ấn kính củ lao xẹp xuống, nhìn qua kính củ lao trong suốt màu vàng nâu châm kim thì sụt xuống như chọc vào bơ.
Tiến triển của củ lao : các củ này liên kết với nhau thành đám lan dần ra phía ngoài, lên sẹo ở giữa màu trắng. Có khi ngay trong lòng sẹo lại phát ra củ lao mới. Bờ nổi cao lên mặt da không đều, khúc khuỷu. Các củ lao dễ tìm thấy ở trên bờ hoặc gần bờ. Luput lao tiến triển lâu có thể 10- 20 năm.
Phản ứng với Tuberculin 86,6 % (+).
Tổn thương khu trú thường ở mặt, môi trên 70- 75%, ít gặp hơn ở tứ chi như bàn tay, bàn chân, mông. Rất hiếm khi gặp ở đầu. Nếu gặp ở bộ phận sinh dục hoặc hậu môn thì thông thường từ lao ruột lan ra.
Các thể lâm sàng của luput lao :
- Luput lao phẳng: mảng lupome không nổi cao trên mặt da củ lao phát triển chậm.
- Luput lao loét : loét nhanh phá huỷ các tổ chức mất một cánh mũi hoặc mất cả vành tai. Luput lao loét có khi kết hợp với tổn thương xương làm mất ngón tay gây tàn phế. Nếu tổn thương ở họng có thể làm thủng vòm miệng làm thông lên mũi.
- Luput xùi loét : ban đầu là mảng cộm hơi cao hơn mặt da màu hồng đỏ trên mảng đó thấy các u lao sau đó vài điểm thành loét, ngày càng lan rộng và xùi lên.
- Luput ăn ngoạm: là loét nhanh như loét sâu quảng có thể làm mất từng vùng ở mũi và mặt tạo sẹo lớn ảnh hưởng thẩm mỹ.
Luput phồng gặp ở dái tai làm phồng và sệ dái tai da nhẵn bóng, tập trung nhiều u lao, coi như là một u lao khổng lồ.
Luput sẩn cục biểu hiện bằng sẩn cục màu đỏ tím phân bố rải rác, mỗi một sẩn như vậy là một u lao
Mô bệnh học của luput lao : củ lao khu trú ở trung bì thỉnh thoảng có tế bào bánh xe, có khuynh hướng bã đậu hoá nên mềm, các nang lao có thể riêng rẽ, có thể hợp lại thành đám xâm nhiếm. Các dây hồ và dây chun trong nang lao bị phá huỷ. Thượng bì phía trên teo, á sừng, lớp gai lớp sừng quá sản. Có thể tìm thấy BK trên thương tổn.
Biến chứng của luput lao :
- Viêm quầng (Erysipelas ) thứ phát.
- Viêm các mạch bạch huyết, phù chân voi (elephantiasis)
- Ung thư (Cancers)
Chẩn đoán phân biệt :
- Giang mai thể củ: củ to hơn, màu đỏ đồng, thâm nhiễm, sẹo sâu hơn sẹo lao, xét nghiệm giang mai (+).
- Phong thể củ : tổn thương có rối loạn cảm giác.
- Nấm sâu .
2. 2. Lao cóc ( Tuberculose verruqueuse)
Vị trí khu trú mu bàn tay, ngón tay 1, 2 có khi khu trú ở trên da bàn tay bàn chân các vùng da khác ít gặp . Nam giới bị nhiều hơn nữ giới.
Lâm sàng thương tổn trên da là những mảng xùi ,u sừng cứng, màu xám trắng đục, xung quanh có quầng viêm , dần dần u lan rộng thành đám tròn hay bầu dục, ranh giới rõ tiến triển chậm hàng năm , trên mặt đám tổn thương có các gai xùi sờ ráp như hạt cơm, có các rãnh nứt , vùng ngoại vi gai sừng càng rõ, xung quanh đám có quầng viêm đỏ , một vài chỗ do gãi bị chợt ra đóng vảy tiết có dịch mủ , vùng trung tâm có xu hướng thành sẹo , nhưng có xu hướng tái phát trên sẹo , nếu không điều trị ngày càng lan rộng
Có khi kết hợp với lao phổi, lao ruột hoặc từ lao xương sang .
Tiến triển nhiều năm các mảng lan rộng chậm có thể để lại sẹo , không có tổn thương mới ở trên sẹo, không có sự phá huỷ tổ chức.
Biến chứng viêm mạch bạch huyết, sưng hạch.
Giải phẫu bệnh lý giai đoạn đầu có cấu trúc của nang lao , bên cạnh còn có sự thâm nhiễm không điển hình gồm tế bào lymphô, tế bào bánh xe, tế bào xơ, tế bào đa nhân, dây hồ dây chun bị phá huỷ. ở giai đoạn sau thượng bì quá sản. Lớp sừng và lớp gai bị kéo dài và đi sâu vào trung bì, BK có thể có nhưng ít.
Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh giang mai III, viêm da mủ xùi, bệnh mụn cóc
Điều trị ngoài dùng thuốc chống lao có thể đốt điện phá huỷ tổ chức xùi.
2.3. Loét lao : (ulcer tuberculosis)
Thường là loét tiên phát xuất hiện trên những người lao phản ứng tubeculin âm tính.
Lâm sàng : Triệu chứng đầu tiên là những sẩn bóng bằng đầu đinh ghim, loét nhanh, các sẩn liên kết với nhau thành vết loét đường kính 2 cm bờ lởm chởm khúc khuỷu đứng thành hàm ếch, bờ nhợt nhạt hoặc hơi tím, đáy của vết loét không đều, có nhiều điểm xuất huyết, đáy thường nông, dọc theo bờ có những hạt màu vàng, mủ rất ít. Nền vết loét mềm hoặc chỉ hơi thâm nhiễm các hạch trực thuộc có thể bị viêm .Tiến triển chậm hàng tháng .
Vị trí tổn thương thường ở niêm mạc môi hoặc ở bên trong má, lưỡi, xung quanh miệng, ở hậu môn ở tầng sinh môn, ở bộ phận sinh dục thì rất hiếm.
Mô bệnh học: các vết loét lớn thấy các nang lao điển hình, viêm nhiễm không đặc hiệu gồm tế bào lymphô, bạch cầu đa nhân, tế bào bán liên ít khi thấy. Tế bào khổng lồ ở trung bì , ở vùng có hoại tử thì có nhiều vi khuẩn lao.
Còn có loét lao thứ phát ( do gôm lao loét ra ).
Chẩn đoán phân biệt :
Loét giang mai là loét nông, thâm nhiễm, nền cứng, xét nghiệm có xoắn khuẩn giang mai.
Sẩn giang mai bị loét.
Loét hạ cam.
2.4. Gôm lao: đơn độc hay thành cụm 3- 4 cái, gặp ở vùng sẵn có hạch hay vùng khớp như cổ bẹn, đôi khi gặp ở thân mình hoặc các chi. Nó tiến triển lặng lẽ như một áp xe lạnh. Biểu hiện thành cục dưới da, phía trên màu tím , dần dần nền da có dấu hiệu bã đậu, sau đó vỡ ra chảy ra một chất nhày mủ máu, rồi tự bít lại thành lỗ dò. Có khi 2- 3 gôm cạnh nhau dò thông nhau thành mạch lươn, xen kẽ sẹo nhăn nhúm, có cầu da. Có khi gôm loét ra thành loét bờ nham nhởm, hàm ếch, có mảnh thịt lơ lửng, đáylổm nhổn màu vàng nhạt, tiến triển lặng lẽ lâu lành.
2.5.Ban củ sẩn
Ban củ sẩn là những tổn thương do BK độc tính thấp, không lây tiến triển từng đợt thành ban, củ sẩn ít nhiều gồ cao, có xu hướng loét hoại tử thành sẹo. BK tới da qua đường máu.
Phân loại: Chia thành 4 loại
- Ban củ sẩn cục
- Ban củ sẩn kê dạng trứng cá đỏ
- Ban củ sẩn hoại tử
- Ban củ nang lông dạng liken
* Lâm sàng
- Ban củ sẩn cục thường gặp ở mặt. tổn thương là cục sâu ở trung bì, cứng không đau , dần dần gồ cao trên mặt da, có khi phồng lên như hạt đỗ màu đỏ vàng, có xu hướng thành mủ và loét. ấn kính thấy điểm màu vàng dạng lupome tiến triển thành đợt. Phản ứng Mantoux ( +). Mô bệnh học hình ảnh điển hình là nang lao.
- Ban củ sẩn kê vị trí cũng hay gặp ở mặt cổ đôi khi xuống thân mình ,chi, tổn thương là sẩn bằng đầu đinh gim hạt kê, nổi dày màu hồng đỏ, vàng nhạt hơi cao hơn mặt da, có khi có vảy tiết, ấn kính có điểm màu vàng nhạt giống lupome. Không có xu hướng thành mủ và loét, có xu hướng tái phát.
Cần chẩn đoán phân biệt với trứng cá thường, trứng cá đỏ.
- Ban củ sẩn hoại tử : Vị trí thường ở chi ,thân mình , mông tổn thương là các sẩn mụn mủ, màu đỏ tím, cứng cộm bằng hạt đậu xanh gồ cao trên, mặt da ở giữa có mụn mủ chứa chất dịch đục, sau vài ngày mụn mủ vỡ ra đóng vảy tiết màu nâu, dần dần xẹp đi để lại sẹo lõm hoại tử, nổi thành từng đợt. Phản ứng Mantoux( + ). Mô bệnh học có xâm nhiễm các tế bào quanh nang lông chủ yếu là tế bào bán liên khổng lồ và lymphô và có những vùng hoại tử.
* Chẩn đoán phân biệt với viêm nang lông do tụ cầu, với trứng cá hoại tử.
- Ban củ sẩn nang lông: Tổn thương là các củ sẩn gồ cao trên mặt da màu đỏ vàng dải rác ở chi thân mình, cũng có xu hướng thành mụn mủ, thành sẹo nổi thành từng đợt, tổn thương liên quan rõ rệt với nang lông
Điều trị bệnh lao da
Phải điều trị tòan thân , tại chỗ chỉ có tính chất sát khuẩn.
1- Phác đồ khuyến cáo của hiêp hội chống lao và bệnh phổi quốc tế
2S . HRZS / 4 HE.( 2tháng HRZS và 4 tháng HE )
Rimifon (H) 0.15 x 2 viên.
Rifampicin (R) 0.30 x 2 viên
Pyrazynamid (Z) 0.5x 3 viên
Hàng ngày cho uống cả 3 loại một lần vào lúc đói. -
(Chú ý: Rifamixin _R 300 mg trọng lượng cơ thể bệnh nhân nhỏ hơn 50 kg - 450 mg/ ngày.Lớn hơn 50 kg - 600 mg/ ngày. Trẻ em 10 mg / 1 kg / ngày .
- INH ( Isoniasit nicotinit hydradit) -H.Liều 300 mg/ ngày .Trẻ em 5 mg / kg cân nặng.- Pyrazinamid - Z.Liều < 50 kg - 1,5 g/ ngày.> 50 kg - 2g / ngày . > 70 kg - 2,5 g/ ngày Trẻ em 35 mg/ kg.)
Streptomyxin (S) tiêm bắp thịt ngày 1 lần ( nhỏ hơn 50 kg - 0,7 g; > 50 kg - 1 g ; hoặc 60 tuổi cho 0,5 g. Trẻ em 10 mg/ kg không vượt quá 0,75 g/ ngày ).
Nếu dị ứng streptomycin cho dùng thay bằng Etambutol 0,40 x 2viên /ngày .thời gian dùng thuốc 2 tháng sau đó dùng phác đồ duy trì 4 HE : Rimifon o.15 x 2 viên /ngày . Ethambutol 0.40 2 viên /ngày trong 4 tháng.,
Nếu trên 50 tuổi cho dùng như sau:
Streptomycin 1g x 1/2 lọ tiêm bắp.
Rifamycin o.30 x 1 viên .
Pyrazinamid 0,5 x 2 viên .
Rimifon 0.10 x 3 viên
Thời gian dùng trong 2 tháng . Sau đó dùng phác đồ duy trì 4 HE.
