Mục tiêu:
- 1. Trình bày được: định nghĩa, phát hiện các triệu chứng đột quỵ, mục tiêu cấp cứu cho từng thể đột quỵ, các mô hình tổ chức cấp cứu đang được triển khai trên thế giớ
- 2. Tố chức cấp cứu bệnh nhân đột quỵ nhằm giảm tối đa thời gian cửa – kim.
- 3. Có thái độ khẩn trương, chuyên nghiệp, lấy khẩu hiệu thời gian là não trong cấp cứu đột quỵ.
Từ viết tắt
CLVT: Cắt lớp vi tính
CTA: Cắt lớp vi tính có chụp mạch máu não
MRI: Chụp cộng hưởng từ sọ não
MRA: Chụp cộng hưởng từ mạch
BN: Bệnh nhân
TM: Tĩnh mạch
rTPA: Tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
PTTK: Phẫu thuật thần kinh
- 1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Đột quỵ là bệnh khởi phát đột ngột với biểu hiện bằng các triệu chứng thần kinh khu trú tồn tại trên 1 giờ hoặc dẫn đến tử vong. Không do một nguyên nhân nào khác ngoại trừ nguyên nhân mạch máu.
Tiêu chuẩn thời gian hoàn toàn dựa vào lâm sàng, nếu có bằng chứng về hình ảnh chứng minh chảy máu não hoặc tắc mạch não thì thời gian không có ý nghĩa (thời gian chỉ dùng ở cơ sở y tế không có khả năng chẩn đoán hình ảnh).
Đột quỵ não là bệnh phổ biến, có tỷ lệ tử vong đứng thứ hai sau bệnh lý tim mạch, có tỷ lệ tàn phế đứng thứ nhất trong các bệnh lý nội khoa, là gánh nặng cho bệnh nhân gia đình và xã hội.
Đột quỵ não có hai thể: nhồi máu não chiếm 80%, chảy máu não 20% (trong đó chảy máu dưới nhện chiếm 5%).
Hiện nay đột quỵ não đang ra tăng ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam.
1.2. Sơ lược giải phẫu sinh lý tuần hoàn não
Não được cấp máu bởi hai hệ tuần hoàn: hệ tuần hoàn não trước cấp máu cho 2/3 bán cầu đại não phía trước gồm hai động mạch cảnh trong, từ đây chia ra các nhánh là (động mạch mắt, thông sau, mạch trước, não giữa, não trước, hai động mạch não trước thông với nhau tạo thành động mạch thông trước). Hệ tuần hoàn não sau tạo bởi hai động mạch đốt sống hợp thành động mạch thân nền, từ động mạch đốt sống và thân nền cho ra các nhánh nuôi hành não, tiểu não, cầu não và hai động mạch não sau cấp máu cho 1/3 sau của bán cầu đại não. Sự nối thông giữa các động mạch của tuần hoàn trước hai bên qua thông trước, hệ tuần hoàn trước và hệ tuần hoàn sau qua động mạch thông sau tạo thành đa giác Wilis điều này rất quan trong cho việc cấp máu bù nếu một trong các động mạch lớn bị tắc.
Lưu lượng tưới máu ở người trưởng thành bình thường khoảng 50ml/100g não/phút. Khi lưu lượng tưới máu giảm dưới 20ml/100g/phút tế bào não bị ức chế lúc này xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú, nếu được tái thông mạch bù lại tuần hoàn tế bào não có thể hồi phục. Nếu lưu lượng tưới máu tiếp tục giảm xuống dưới 10ml/100g não/phút tế bào não bị hoại tử trong vòng 5 phút không có khả năng hồi phục.
Chảy máu não: nguyên nhân gây chảy máu não 70% do tăng huyết áp 30% không do tăng huyết áp, trong nhóm này chiếm cao nhất là dị dạng mạch máu não gồm: phình mạch não, dị dạng động-tĩnh mạch, thông động tĩnh mạch. Vỡ phình mạch gây chảy máu dưới nhện thường gặp và rất nguy hiểm. Vỡ dị dạng động-Tĩnh mạch gây chảy máu não thùy. Khi chảy máu não lưu lượng tưới máu không bị ảnh hưởng nhiều do mạch máu không bị hạn chế vì vậy việc hạ huyết áp không ảnh hưởng đến việc thiếu máu não.
1.3. Mục tiêu điều trị
Nhồi máu não:
- Tái thông mạch máu bằng tiêu huyết khối đường tĩnh mạch hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học.
- Dự phòng sớm nhồi máu tái phát và biến cố tim mạch.
- Phòng và điều trị các biến chứng.
- Phục hồi chức năng sớm.
Chảy máu não:
- Kiểm soát sự gia tăng thể tích khối máu tụ (chảy máu tái phát).
- Điều trị một số nguyên nhân dị dạng mạch đặc biệt là chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não.
- Phòng và điều trị biến chứng.
- Phục hồi chức năng sớm.
- 2. TỔ CHỨC CẤP CỨU
2.1. Tổ chức cấp cứu nhồi máu não cấp
2.1.1. Theo mô hình Angel của ESO (European Stroke Orgnisation) 2016
- Mục tiêu càng nhanh càng tốt, tiết kiệm mỗi phút trong đột quỵ sẽ làm giảm nguy cơ chết của 1,9 triệu neuron thần kinh
- Thời gian cần đạt cho cửa - kim "Door to Needle" là 60', mục tiêu tiếp theo là 45' và dưới 30'
- Nghiên cứu Hensinki 2012 đưa ra 12 bước để giảm thiểu tối đa thời gian cửa kim.
Bước 1. Hệ thống cấp cứu ngoài viện: Nhân viên cấp cứu được tập huấn nhận biết đột quỵ, mức độ ưu tiên cho bệnh nhân đột quỵ.
Bước 2. Báo động trước cho bệnh viện: nhân viên cấp cứu liên lạc trước với khoa hoặc đơn vị đột quỵ.
Bước 3. Báo động và chuẩn bị xét nghiệm: CLVT và xét nghiệm máu cần được sẵn sàng để thực hiện khi bệnh nhân nhập viện.
Bước 4. Không trì hoãn chụp CLVT: BS lâm sàng cần có mặt tại phòng chụp CLVT, đọc kết quả tại chỗ.
Bước 5. Pha sẵn thuốc: Nếu BN có bằng chứng rõ ràng của đột quỵ nhồi máu não cấp, có thể pha sẵn thuốc (Actylyse) trước khi BN nhập viện.
Bước 6. Mang Actilyse tới phòng CLVT, tiêm liều Bolus ngay trên bàn chụp.
Bước 7. Việc chuyển BN từ phòng CLVT về buồng bệnh rồi tiêm Actilyse là không cần thiết.
Bước 8. BN nên được chụp CLVT di động (nếu có) trong quá trình vận chuyển.
Bước 9. Đánh giá nhanh tổn thương thần kinh: ngay từ khi nhập viện cho đến khi lên bàn chụp CLVT.
Bước 10. Hỏi về tiền sử BN: qua hồ sơ lưu trữ, thăm khám trong quá trình vận chuyển.
Bước 11. Các test nhanh như Glucose, INR được thực ngay trên bàn chụp CLVT.
Bước 12. CLVT được thực hiện với tất cả BN đột quỵ não cấp, các biện pháp chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu hơn chỉ thực hiện với những BN mà lâm sàng chưa rõ ràng.
- Báo động trước khi BN nhập viện
+ Lợi ích: cảnh báo cho đội đột quỵ, giảm thời gian chờ, đội đột quỵ có mặt ngay tiếp nhận bệnh nhân, thu thập thông tin nhanh theo mẫu dựng sẵn, cảnh báo cho các bộ phận khác ưu tiên cho đột quỵ.
+ Phương pháp thực hiện: thành lập đường dây nóng cho khoa, đơn vị đột quỵ, liên kết các tuyến điều trị.
- Vận chuyển bệnh nhân đến thẳng phòng chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
+ Lợi ích: giảm thời gian chờ, không mất thời gian vận chuyển bệnh nhân từ phòng bệnh lên phòng CLVT, giảm thời gian nhập viện - điều trị.
+ Phương pháp: báo động trước từ xe cấp cứu, phòng CLVT sẵn sàng khi bệnh nhân tới, BS đội đột quỵ có mặt đánh giá lâm sàng trên phòng CLVT, các biện pháp chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu chỉ dành cho các BN không rõ.
- BS khám, chỉ định điều trị tiêu huyết khối TM ngay tại phòng CLVT
+ Lợi ích: giảm thời gian nhập viện - điều trị, giảm thời gian chờ tại bệnh viện, giảm thời gian vận chuyển bệnh nhân từ phòng CLVT về khoa.
+ Phương pháp thực hiện: mang túi cấp cứu (Strocke Bag) lên phòng can thiệp, trong đó có đầy đủ cơ số cho 1 ca tiêu huyết khối.
- Xét nghiệm cần làm
+ Xét nghiệm nhanh ở đầu ngón tay gồm: test glucose máu, INR.
+ Các xét nghiệm khác cần làm đầy đủ nhưng không nhất thiết chờ gồm: công thức máu (tiểu cầu), chức năng gan, chức năng thận, marker nhồi máu cơ tim, đông máu toàn bộ trừ các trường hợp đang dùng thuốc kháng đông hoặc warfarin.
+ Bệnh nhân đang dùng các thuốc kháng Xa, kháng trực tiếp Thrombin (NOAC) không chỉ định điều trị tiêu huyết khối.
2.1.2. Theo mô hình " HÀNH LANG TRỐNG" của BVQY103, năm 2012
Mục đích:
- Giảm thiểu thời gian chờ.
- Rút ngắn thời gian chuẩn bị, rút ngắn thời gian cửa – kim.
- Khắc phục được những rào cản hành chính.
Phương pháp: Nội viện
- Xin phê duyệt của Giám đốc về thủ tục hành chính: làm trước trả thủ tục sau, đảm bảo theo đúng nguyên tắc của quy định hiện hành.
- Bệnh nhân đến thẳng với khoa đột quỵ.
- Test nhanh glucose, INR.
- Hiệp đồng với huyết học, sinh hóa, chẩn đoán hình ảnh.
Ngoại viện:
- 2019 liên kết tuyến dưới chuyển giao kỹ thuật: nếu làm được tiêu huyết khối thực hiện tại tuyến dưới.
- Chưa làm được hoặc làm mà không tái thông ở các trường hợp cần lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học thì lập tức chuyển tuyến.
Cụ thể hóa mô hình cho các trường hợp sau:
TH1 (BN vào thẳng Khoa Đột quỵ): XN cấp cứu, chuyển thẳng BN lên phòng chụp CLVT, chuẩn bị, điều trị rtPA tại phòng chụp CLVT sau lần chụp 1 (chụp thường). Chụp lại lần 2 sau liều Bolus (CTA) để đánh giá có chảy máu hay không đồng thời kiểm tra xem có tái thông hay không, nếu tắc mạch lớn chuyển lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học ngay lập tức.
TH2 (BN vào khoa đã có CLVT): XN cấp cứu, điều trị rtPA tại chỗ + báo động kíp can thiệp, chuyển CTA đánh giá tái thông, nếu tắc mạch lớn lấy huyết khối.
TH3 (BN tuyến trước đã đủ XN+CLVT): kết quả XN được chuyển online, BN vào thẳng khoa, điều trị rtPA sau đó chụp CT-A đánh giá tái thông, nếu tắc mạch lớn lấy huyết khối.
TH4 (BN không rõ giờ khởi phát < 9 tiếng): (mở rộng cửa sổ điều trị)
- CTA có tắc mạch lớn + ASPECT ≥ 8: lấy huyết khối
- CTA không tắc mạch lớn MRI: nếu có bất tương xứng giữa DWI và FLAIR điều trị rtPA.
2.2. Đối với chảy máu não
- Bệnh viện Quân y 103 đang áp dụng mô hình: hỗ trợ chuyên môn cho tuyến dưới và chuyển tuyến bằng hình thức online.
- Phương pháp tiến hành
+ Hội chẩn online qua từng trường hợp, giúp đỡ chuyên môn cho tuyến dưới điều trị tại cơ sở theo Guideline cập nhật.
+ Trường hợp cần can thiệp hoặc phẫu thuật cứu sống bệnh nhân hướng dẫn chuyến tuyến.
+ Trường hợp cần can thiệp mạch chuyển vào khoa đột quỵ, BVQY103.
+ Trường hợp cần phẫu thuật chuyển vào phẫu thuật thần kinh (PTTK), bác sỹ PTTK hướng dẫn vào khoa sẽ tiếp nhận (thường là khoa hồi sức).
- Tiêu chí chuyển tuyến:
+ Ổn định huyết áp (áp dụng cho chảy máu não): đưa huyết áp về mục tiêu, ổn định trong 1h. Mục tiêu là huyết áp tâm thu ≤ 140mmHg. Kiểm soát bằng thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch Nicardipin, liều 5mg/h cho mỗi 5-10 phút, tăng liều lên 1/2 liều đầu nếu chưa đạt đích, tối đa không quá 15mg/h.
+ Đảm bảo hô hấp: thông thoáng đường thở hoặc hô hấp hỗ trợ, đảm bảo cho suốt quá trình vận chuyển.
- Hiệp đồng về các thủ tục hành chính thông qua Ban Giám đốc và phòng KHTH giữa hai bệnh viện.
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM
Câu hỏi 1. Hãy xác định thời gian khởi phát ở BN đột quỵ não, chọn ý đúng
- A. Thời gian khởi phát (KP) được tính từ khi phát hiện bệnh đến khi nhập viện
- B. Thời gian KP được tính từ khi bệnh còn bình thường đến khi nhập viện hoặc được thày thuốc thăm khám
- C. Thời gian khởi phát (KP) là thời gian mà ngay sau ngủ dậy thấy triệu chứng đến khi nhập viện hoặc được thày thuốc thăm khám
- D. Thời gian khởi phát (KP) là thời gian mà người thân hoặc hàng xóm phát hiện đọt quỵ đến khi nhập viện hoặc được thày thuốc thăm khám
Chọn: B
Câu hỏi 2. Các triệu chứng thần kinh khu trú được dùng để chẩn đoán nhanh đột quỵ theo thang F.A.S.T, chọn ý đúng
- A. Liệt nửa người
- B. Liệt dây VII
- C. Rối loạn ngôn ngữ
- D. Tất cả các ý trên
Chọn: D
Câu hỏi 3. Các triệu chứng nào sau đây không phải là triệu chứng thần kinh khu trú, chọn ý đúng
- A. Liệt nửa người
- B. Liệt dây VII
- C. Rối loạn ngôn ngữ
- D. Rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng, hội chứng màng não
Chọn: D
Câu hỏi 4. Cách khởi phát nào sau đây được gợi ý đột quỵ não, chọn ý
đúng.
- A. Triệu chứng thần kinh khu trú khởi phát đột ngột
- B. Triệu chứng thần kinh khu trú khởi phát từ từ, tăng dần
- C. Triệu chứng thần kinh khu trú khởi phát sau một chấn thương sọ não
- D. Khởi phát từ từ sau sốt, đau đầu, buồn nôn, nôn
Chọn: A
Câu hỏi 5. Lựa chọn nào sau đây khi phát hiện bệnh nhân đột quỵ não, hãy chọn ý đúng nhất
- A. Chờ cho bệnh nhân hồi phục
- B. Khẩn trương làm các xét nghiệm theo yêu của bác sỹ đột quỵ, chờ kết quả, cho bệnh nhân đi chụp CLVT sau đó báo cho đội đột quỵ
- C. Khẩn trương làm các xét nghiệm theo yêu của bác sỹ đột quỵ, không chờ kết quả, cho bệnh nhân đi chụp CLVT sau đó báo cho đội đột quỵ
- D. Báo cho đột đột quỵ, khẩn trương làm các xét nghiệm theo yêu của bác sỹ đột quỵ (không chờ kết quả), thông báo cho phòng CT, ngay lập tức chuyển BN đi chụp CLVT, phối hợp với đội đột quỵ khám, chỉ định điều trị ngay tại phòng CT. Ở tuyến chưa triển khai được kỹ thuật tái thông mạch máu thì khẩn trương chuyển tuyến điều trị được tái thông mạch.
Chọn: D
Câu hỏi 6. Chỉ định nào sau đây được ưu tiên trước ở bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ não, chọn ý đúng nhất
- A. Cắt lớp vi tính dựng hình mạch máu
- Cắt lớp vi tính thường
- Cộng hưởng từ dựng hình mạch máu
- D. Cộng hưởng từ thường
Đáp án: B
Câu hỏi 7. Mục tiêu điều trị quan trọng nhất và ưu tiên trong nhồi máu não cấp là gì? chọn ý đúng nhất
- A. Dự phòng nhối máu tái phát
- B. Tái thông mạch máu bằng mọi cách
- C. Phục hồi chức năng sớm
- D. Phòng ngừa biến chứng
Chọn: A
Câu hỏi 8. Thời gian cửa số cho phép theo khuyến cáo hiện nay với tái thông mạch máu đường tĩnh mạch thông thường là bao nhiêu, chọn ý đúng nhất ?
- A. Thời gian cửa số là 3h
- B. Thời gian cửa số là 4h30'
- C. Thời gian cửa số là 6h
- D. Thời gian cửa số là 9h
Chọn: B
Câu hỏi 9. Mục tiêu điều trị kiểm soát huyết áp trong chảy máu não nguyên phát là bao nhiêu, chọn ý đúng nhất
- A. Huyết áp 220/120 mmHg
- B. Huyết áp 160/90 mmHg
- C. Huyết áp 140/90 mmHg
- D. Huyết áp bằng mức của bệnh nhân trước khi bị bệnh
Chọn: C
Câu hỏi 10. Điều trị theo tuyến nào sau đây được lựa chọn cho bệnh nhân chảy máu dưới nhện, chọn ý đúng nhất ?
- A. Giữ bệnh nhân điều trị nội khoa
- B. Cấp cứu, kiểm soát tốt chức năng sống, chuyển tuyến can thiệp điều trị được phình mạch nhanh nhất có thể
- C. Cầm máu, chống co mạch, giảm đau, chờ bệnh nhân hết triệu chứng chuyển tuyến can thiệp
- D. Tất cả các ý trên
Chọn: B
PGS.TS. Phạm Đình Đài
