I. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÙNG MÔI
Vùng môi được giới hạn phía trên là mũi, phía dưới là cằm, hai bên là rãnh mũi má. Môi trên và môi dưới đều có phần da (môi trắng) và niêm mạc (môi đỏ). Da vùng môi trằng dày và dính vào cơ bám da mặt phía dưới. Nhân trung là phần lõm nhất của vùng da trắng môi trên và được giới hạn bởi hai gờ nhân trung. Phần môi đỏ của môi được chia thành hai vùng: phần môi ướt (niêm mạc) và môi khô. Ranh giới giữa môi trắng và môi đỏ là nếp viền môi. Riêng ở môi trên, tương ứng với chân nhân trung, đường viền môi uốn cong xuống dưới, còn được gọi là cung Cupidon. Vận đông của môi do hai nhóm cơ đối ngược chi phối: nhóm đóng môi gồm cơ vòng môi và cơ bú (rất phát triển ở trẻ sơ sinh); nhóm cơ mở môi gồm cơ nanh, cơ mút, cơ hạ môi dưới, cơ cằm, cơ nâng môi trên và cánh mũi, cơ gò má lớn và bé, cơ cười, cơ hạ góc miệng và cơ bám da cổ. Môi được cấp máu bởi hai động mạch vòng môi trên và dưới, đó là các nhánh của động mạch mặt. Hai môi đều không có tĩnh mạch tuỳ hành theo động mạch và việc hồi lưu máu theo các tĩnh mạch mặt
II. KHUYẾT DA NIÊM MẠC VÙNG MÔI
2.1. Khuyết da vùng môi
- Khuyết da nhỏ có thể khâu trực tiếp: với những khuyết da có chiều rộng không lớn quá 1 cm, cần chuyển tổn thương thành một khuyết da hình thoi và trục tổn khuyết này nằm thẳng đứng, sau khi bóc tách hai mép tổn thương, có thể khâu trực tiếp bằng hai lớp trong đó lớp ngoài khâu nội bì chỉ không tiêu hoặc dùng keo dán. Trong nhiều trường hợp, khuyết da lớn hơn và kèm theo cả một phần môi khô, vẫn có thể đóng trực tiếp nhưng sẽ làm tăng chiều cao môi cũng như biến dạng môi.
- Vạt da tại chỗ: có hai loại vạt da được dùng nhiều nhất cho vùng môi trên là vạt chuyển và vạt đẩy. Các loại vạt này được chỉ định rộng rãi hơn kỹ thuật ghép da, đặc biệt đối với nam giới.
+ Vạt đẩy Webster là một dạng vạt da nằm ở rãnh mũi má trong đó một mảnh da hình lưỡi liềm ở chân cánh mũi được cắt bỏ để có thể dồn vạt da rãnh mũi má che phủ một khuyết da vừa phải môi trên (hình 3).
+ Vạt chuyển mũi má cuống nuôi dưới hay vạt đảo mũi má cuống nuôi dưới có thể che các khuyết da lớn chiếm 1/3 chiều rông môi (hình 4).
- Ghép da dày toàn bộ lấy từ vùng thượng đòn hay mặt trong cánh tay. Cần chú ý chuyển tổn thương thành khuyết da theo từng đơn vị giải phẫu thẩm mĩ của môi, nói cách khác ghép da được tiến hành theo từng đơn vị giải phẫu thẩm mĩ của môi sẽ cho kết quả hợp lý nhất.
2.2. Khuyết vùng môi khô
Những khuyết lớn vùng môi khô có thể che phủ bằng vạt niêm mạc của chính môi đó. Vạt niêm mạc kiểu đẩy bao gồm toàn bộ niêm mạc được bóc tách khỏi lớp cơ vòng môitới tận ngách tiền đình môi. Đường rạch da môi trắng cách nếp viền môi khoảng 1 mm và dùng đường khâu nội bì bằng chỉ không tiêu để giảm sẹo xấu hoặc sẹo lồi.
2.3. Khuyết niêm mạc môi
- Do đặc điểm của môi đỏ dễ dàng được giãn rộng, vì vậy các khuyết nhỏ hay vừa của vùng này có thể được khâu một lớp bằng chỉ tiêu. Ngoài ra cũng có thể dùng kỹ thuật tạo hình chữ Z hay tạo hình V – Y trong một số trường hợp khuyết ở vùng môi ướt.
- Ghép niêm mạc: mảnh niêm mạc ghép được lấy từ vùng ngách tiền đình đối diện hay vùng má.
- Đối với những khuyết qua lớn, lượng niêm mạc miệng không cung cấp đủ, phải dùng mảnh ghép da mỏng từ các vùng khác của cơ thể.
III. KHUYẾT TOÀN BỘ CHIỀU DÀY MÔI TRÊN
3.1. Khuyết nhỏ dưới 1/3 chiều dài môi trên
Những khuyết tổ chức toàn bộ chiều dày của môi có kích thước nhỏ hơn hơn 1/3 chiều dài có thể khâu trực tiếp hai mép với nhau. Các khuyết này cần được chuyển thành dạng tam giác có đỉnh nằm ở vùng môi trắng và đáy ở vùng môi đỏ. Khâu tổn khuyết thành ba lớp riêng biệt: da, cơ và niêm mạc. Có hai điểm cần chú ý khi tạo hình khuyết loại này:
- Đường cắt qua môi đỏ phải vuông góc với đường lằn môi.
- Khắc phục tình trạng tăng chiều cao môi khi đóng xong khuyết môi bằng các đường kéo dài tổn thương lên vùng chân cánh mũi và rãnh mũi má.
3.2. Khuyết dưới 2/3 chiều dài môi trên
Với những khuyết có kích thước lớn hơn 1/3 và dưới 2/3 chiều dài môi, các vạt phức hợp từ môi dưới chuyển lên được chỉ định là hợp lý nhất. Các vạt này bao gồm toàn bộ chiều dày môi và được cấp máu bằng động mạch vòng môi dưới , vạt xoay 180 độ và được khâu trực tiếp vào khuyết môi dưới, cắt cuống vạt sau đó 2 -3 tuần.
- Vạt Abbé: được chỉ định cho khuyết toàn bộ vùng nhân trung hay cạnh nhân trong. Vạt có hình tứ giác và nơi cho vạt được đóng trực tiếp thành 3 lớp.
- Vạt Estlander: được chỉ định cho khuyết vùng môi trên. Vạt thường có hình tam giác, sau tạo hình môi còn có bước tạo hình mép sau đó 2 tháng.
3.3. Khuyết không hoàn toàn và lớn hơn 2/3 chiều dài môi
- Khuyết vùng giữa môi:
+ Vạt hình quạt của Gillies: là hai vạt xoay từ bên rãnh mũi má để che phủ khuyết môi cùng với tạo hình chữ Z ở cuối đường rạch da (hình 7).
+ Kết hợp vạt Abbé tạo hình nhân trung và vạt Webster tạo hình vùng môi hai bên (hình 8).
3.4. Khuyết toàn bộ môi trên
- Tạo hình bằng hai vạt Estlander từ môi dưới (hình 10)
- Tạo hình bằng vạt chuyển Dufourmentel: vạt da đầu có hai cuống nuôi theo động mạch thái dương nông, vạt da mang mảng tóc nên được chỉ định ưu tiên cho nam giới để tạo ria.
Vạt tự do: vạt vi phẫu hay được dùng là vạt Trung quốc, vạt bẹn...
IV. KHUYẾT TOÀN BỘ CHIỀU DÀI MÔI DƯỚI
4.1. Khuyết nhỏ dưới 1/2 chiều dài môi dưới
Những khuyết tổ chức toàn bộ chiều dài của môi có kích thước nhỏ hơn ½ chiều dài môi dưới có thể khâu trực tiếp và tuân thủ theo các nguyên tắc tạo hình các khuyết nhỏ hơn ½ chiều dài môi trên.
4.2. Khuyết dưới ¾ chiều dài môi dưới
Với những khuyết có kích thước lớn hơn ½ và dưới 2/3 chiều dài môi dưới thì các vạt Abbé và Estlader của môi trên hay được chỉ định. Ngoài ra có phương pháp Buck nhằm chuyển một khuyết ở giữa môi thành một khuyết bên mép, đồng thời sử dụng vạt xoay Estlander môi trên để che khuyết môi mới này. Các nguyên tắc tạo hình của loại khuyết này giống như ở môi trên.
4.3. Khuyết không hoàn toàn và lớn hơn ¾ chiều dài môi
- Khuyết vùng môi nhưng còn hai mép:
+ Vạt hình quạt của Gillies xoay từ bên rãnh mũi má xuống để che phủ khuyết môi dưới (hình 12)
+ Vạt xoay Karapandzic (hình 13) bao gồm hai vạt da cơ theo rãnh mũi má và cấp máu bằng động mạch vòng môi. Lớp niêm mạc môi bên trong không bị cắt cùng vạt. Ưu điểm của vạt này là bảo tồn được mạch và thần kinh môi dưới.
+ Vạt đẩy dạng bậc thang của Johanson: thích hợp cho khuyết lớn ở giữa môi dưới. Đường rạch da ở hai bên tổn thương được thiết kế sao cho có thể dồn da vùng má cằm đủ để che phủ tổn khuyết ở giữa môi.
- Khuyết vùng môi kết hợp với khuyết môi một bên mép: vạt Estlander với đầu vạt kéo dài lên trên rãnh mũi má kết hợp với tạo hình chữ W ở môi dưới (hình 14)
4.4. Khuyết toàn bộ môi dưới
- Tạo hình bằng vạt Camille Bernard : là vạt phức hợp đẩy từ bên má xuống kết hợp tạo hình hai khuyết tam giác ở rãnh mũi - má và má - cằm (hình 15)
- Vạt tự do: vạt vi phẫu hay được dùng là vạt Trung quốc, vạt bẹn.. với những trường hợp có kèm theo khuyết da vùng cằm.
V. TẠO HÌNH MÉP.
Được chỉ định trong hai trường hợp sau : tạo hình thì hai đối với những khuyết môi dưới sau các phương pháp Estlander, Gillies, Buck... và tạo hình những tổn thương mép do bỏng chấn thương. Nguyên tắc chung của các phương pháp tạo hình mép là phải tôn trọng và tái tạo tốt ba lớp giải phẫu của moi : da, cơ và niêm mạc.
5.1. Da
Phải xác định được vị trí giả phẫu lý tưởng của góc mép cần tạo hình ở vùng má. Cắt bỏ một vạt da hình tam giác có đỉnh là góc mép và đáy nằm trên nếp lằn môi (hình 16/1)
5.2. Cơ
Lớp cơ vòng môi cần được giải phóng khỏi niêm mạc và xẻ đôi chiều dày (kỹ thuật Pons) hay chiều rộng cơ (kỹ thuật Préaux). Khâu cố định hai đầu cơ vào vùng má (hình 16/2 và 3).
5.3. Niêm mạc
Dùng hai vạt đẩy ở niêm mạc để tạo khe nằm ngang vùng mép, hay kết hợp một đường rạch chữ Y ngược để tạo 3 vạt đẩy trong đó vạt chữ Y được khâu vào da góc mép.
1. Câu hỏi ôn tập:
1. Trình bày phương pháp tạo hình tổn khuyết toàn bộ chiều dầy môi trên do chấn thương?
2. Trình bày phương pháp tạo hình tổn khuyết toàn bộ chiều dầy môi dưới do chấn thương?.
3. Trình bầy kĩ thuật tạo hình mép.
2. Tài liệu tham khảo:
- Bài giảng Răng hàm mặt tập 1,2,3 Trường Đại học y Hà nội.
- Bài giảng Phẫu thuật Hàm mặt. Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân. 2010.
- Bài giảng Phẫu thuật Tạo hình. Nhà xuất bản y học. Năm 2005.
Tiến sĩ BSCKII Lê Đức Tuấn
