Mục tiêu:
- Nêu được định nghĩa, mục đích của quy trình điều dưỡng.
- Trình bày được nội dung 5 bước của quy trình điều dưỡng.
- Lập được kế hoạch chăm sóc cho người bệnh cụ thể.
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
- Quy trình điều dưỡng là một loạt các hoạt động theo một kế hoạch đã được định trước, trực tiếp hướng tới một kết quả chăm sóc riêng biệt.
- Quy trình điều dưỡng là phương pháp nhận định nhu cầu chăm sóc, lập kế hoạch thực hiện, đánh giá sự chăm sóc cho cá nhân, gia đình, nhóm người hoặc cộng đồng một cách hệ thống.
- Quy trình điều dưỡng được ứng dụng để nhận biết tình trạng thực tế và những vấn đề chăm sóc sức khỏe mỗi cá nhân. Quy trình điều dưỡng ứng dụng để thiết lập những kế hoạch đáp ứng đúng với những khó khăn, nhu cầu cần thiết cho người bệnh.
1.2. Cấu trúc của quy trình điều dưỡng
- Quy trình điều dưỡng gồm 5 bước:
+ Nhận định.
+ Chẩn đoán điều dưỡng/xác định vấn đề chăm sóc.
+ Lập kế hoạch.
+ Thực hiện/can thiệp.
+ Đánh giá
Sơ đồ 1. Cấu trúc quy trình điều dưỡng.
2. NỘI DUNG CỦA QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
2.1. Nhận định
a. Định nghĩa
- Nhận định điều dưỡng là một quá trình thu thập thông tin có tổ chức và hệ thống được sử dụng để đánh giá thực trạng và xác định vấn đề (nhu cầu chăm sóc) sức khoẻ của mỗi cá nhân.
- Nhận định là sự tập hợp, đánh giá, thẩm định và ghi chép chính xác các thông tin về tình trạng bệnh hiện tại của người bệnh.
- Nhận định điều dưỡng là cơ sở để xây dựng kế hoạch chăm sóc cho từng cá nhân.
b. Nội dung
- Nhận định thực thể: là sự nhận định thực tế về hô hấp, tuần hoàn, nhiệt độ, da, tình trạng dinh dưỡng, bài tiết, dịch, chất điện giải, vận động, nghe, nhìn, vệ sinh nói chung, các bệnh mắc phải trước kia, bệnh hiện tại, các yếu tố nguy cơ, xem xét lại các dấu hiệu và các triệu chứng của bệnh.
- Nhận định về tâm thần, cảm xúc: là sự đáp ứng bằng lời, tâm tính, hành vi, chức năng tri thức, tư duy, khoảng thời gian, sự chú ý, trí nhớ (tốt hay kém), lo sợ, hiểu biết về bệnh tật, ngôn ngữ, cử chỉ.
- Nhận định về xã hội - kinh tế:
+ Trình độ văn hoá, sự hiểu biết xã hội, những ảnh hưởng văn hoá đối với người bệnh.
+ Cơ cấu gia đình, tình trạng làm việc, tình trạng tài chính.
- Nhận định về tinh thần/văn hoá: là sự cân nhắc, xem xét đặc biệt về mối quan hệ giữa tín ngưỡng tôn giáo và trình độ văn hoá của người bệnh.
- Nhận định về môi trường: sự nhận định về điều kiện sống, làm việc ảnh hưởng đến nguyên cơ của bệnh tật, khả năng phòng ngừa bệnh.
c. Phân loại thông tin nhận định
- Thông tin khách quan:
+ Thông tin khách quan là loại thông tin mà người khác, người thầy thuốc, người điều dưỡng có thể nhận thấy được ở người bệnh.
+ Thông tin khách quan thu thập được qua việc khám thực thể người bệnh: nhiệt độ tăng lên, tình trạng da, lượng nước tiểu, hạn chế cử động... Đây là các dấu hiệu của bệnh tật hoặc sự thay đổi tình trạng của người bệnh.
- Thông tin chủ quan: là thông tin mà người bệnh cảm thấy như những than phiền của người bệnh về tình trạng đau, những điều cảm nhận được của người bệnh về bệnh tật, những lo lắng… Đó là những đáp ứng chủ quan của người bệnh, đóng vai trò quan trọng trong việc nhận định đúng về một vấn đề cụ thể.
+ Khi mô tả thông tin chủ quan cần phải mô tả cụ thể, rõ ràng, chính xác. Người bệnh kêu đau cần mô tả về cường độ, thời gian, vị trí và những vấn đề khác có liên quan tới đau.
+ Trong trường hợp cần thiết có thể trích dẫn những lời nói của người bệnh mà không được diễn giải những lời nói đó theo cách hiểu chủ quan của người điều dưỡng.
d. Nguồn thông tin
- Người bệnh:
+ Ở hầu hết các tình huống, người bệnh là nguồn thông tin tốt nhất.
+ Người bệnh có thể cung cấp thông tin chính xác nhất dựa vào tình trạng sức khoẻ của bản thân.
+ Chỉ sử dụng thông tin từ nguồn khác mang tính chất chủ quan nếu người bệnh không có khả năng nhận biết để trả lời các câu hỏi: trường hợp người bệnh bị lẫn lộn không định hướng được, không có khả năng để truyền đạt các thông tin cần thiết.
- Gia đình và những người thân của người bệnh có thể cung cấp các thông tin về những vấn đề hiện tại, các thuốc đã dùng, tiền sử dị ứng, bệnh mới mắc hoặc các bệnh mắc phải trước kia của người bệnh.
- Các nhân viên y tế khác như bác sĩ, nhà vật lý trị liệu có thể cho biết những thông tin khách quan thích hợp, cần thiết và có ích trong một số trường hợp.
- Hồ sơ người bệnh không những cung cấp những thông tin về hiện tại và trước kia mà còn giúp xác minh những thông tin do người bệnh cung cấp và chỉ ra hướng điều trị đã sử dụng có hiệu quả hay không.
e. Phương pháp thu thập thông tin
- Phỏng vấn ban đầu (hỏi bệnh, khai thác bệnh sử, tiền sử bệnh) có ý nghĩa:
+ Giúp người bệnh/điều dưỡng viên thiết lập mối quan hệ.
+ Thu thập được các thông tin về người bệnh.
+ Giúp điều dưỡng viên quan sát người bệnh.
+ Giúp người bệnh đưa ra các câu hỏi.
+ Giúp người điều dưỡng xác định được những vấn đề của người bệnh.
+ Đưa ra các thông tin được sử dụng để lập kế hoạch chăm sóc đạt yêu cầu.
Trong quá trình phỏng vấn người bệnh để thu thập thông tin, người điều dưỡng phải chú trọng những thông tin mà người bệnh đưa ra và phải giữ kín. Sự đảm bảo bí mật thông tin cho người bệnh sẽ khuyến khích người bệnh cung cấp thông tin nhiều hơn cho cán bộ y tế, càng nhiều thông tin càng có giá trị cho người điều dưỡng, bởi trên cơ sở những thông tin đó sẽ giúp đưa ra chẩn đoán điều dưỡng chính xác.
Mối quan hệ tốt giữa người bệnh và điều dưỡng có giá trị cao trong điều trị. Sự tác động qua lại được dựa trên cơ sở niềm tin mà trong đó người điều dưỡng thể hiện khả năng nghề nghiệp của mình trong chăm sóc và biểu lộ sự cảm thông đối với hoàn cảnh của người bệnh. Người điều dưỡng cần phải làm cho người bệnh hiểu rõ trách nhiệm của mình trong việc lập kế hoạch chăm sóc người bệnh.
- Khám thực thể: Thăm khám người bệnh thường được tiến hành ngay sau khi phỏng vấn. Các thông tin thu được khi phỏng vấn có thể được xác minh qua khám thực thể. Khám thực thể được tiến hành một cách có hệ thống.
Khi thăm khám thực thể sử dụng các kỹ thuật.
+ Quan sát:
. Sự biểu lộ trên khuôn mặt.
. Tư thế nằm, ngồi trên giường.
. Màu sắc da, vết thương.
. Kiểu thở, mức độ tỉnh táo.
. Tình trạng vệ sinh cá nhân.
+ Sờ, nắn: sử dụng đôi bàn tay để sờ nắn và thu thập thông tin như đếm mạch, đo nhiệt độ, véo da để đánh giá mức độ đàn hồi...
+ Gõ: gõ các cơ quan của cơ thể để tạo ra các rung động và âm thanh để thu nhận thông tin.
+ Nghe: là quá trình nghe các âm thanh của cơ thể trong bộ máy hô hấp, tuần hoàn và tiêu hoá. Ống nghe là dụng cụ được sử dụng rất thông dụng.
- Kết quả xét nghiệm:
+ Các xét nghiệm được chọn lọc dựa theo các triệu chứng và bệnh tật của người bệnh. Các xét nghiệm là do bác sĩ yêu cầu, tuy nhiên các kết quả xét nghiệm cần được sử dụng để bổ sung cho nhận định điều dưỡng được chính xác.
+ Các xét nghiệm có thể xác minh các thông tin thu thập được và giúp hình thành kế hoạch chăm sóc người bệnh đúng.
2.2. Chẩn đoán điều dưỡng/xác định vấn đề chăm sóc
a. Khái niệm
- Chẩn đoán điều dưỡng: là một tuyên bố khẳng định về sự phản ứng hiện tại hoặc tiềm tàng, có thể xảy ra liên quan đến vấn đề sức khỏe mà người điều dưỡng có khả năng và được phép đưa ra những chăm sóc cần thiết.
- Xác định vấn đề chăm sóc: là sự khẳng định về một phản ứng không mong muốn hoặc nhu cầu chăm sóc hiện tại hoặc tiềm tàng (có thể xảy ra) liên quan đến sức khỏe mà cần được hỗ trợ bởi người điều dưỡng trong phạm vi thực hành cho phép.
- Vấn đề hiện tại là vấn đề đang tồn tại ở thời điểm nhận định. Vấn đề tiềm tàng là một tình huống có thể gây nên vấn đề trong tương lai.
b. Thành phần của chẩn đoán điều dưỡng
Chẩn đoán điều dưỡng gồm hai phần:
- Nhận định các vấn đề của người bệnh (hiện tại hoặc tiềm tàng).
- Các nguyên nhân gây ra hoặc có thể gây ra các vấn đề đó.
Chẩn đoán điều dưỡng cần phải chính xác dựa trên sự việc có thật liên quan tới vấn đề người bệnh, ngắn gọn, cụ thể dựa trên các thông tin của người bệnh. Chẩn đoán điều dưỡng không phải là chẩn đoán y khoa.
c. Sự khác nhau giữa chẩn đoán điều trị và chẩn đoán điều dưỡng
d. Những điểm cần chú ý
- Chỉ có một chẩn đoán điều dưỡng trên một vấn đề của người bệnh.
- Chẩn đoán điều dưỡng không phải là chẩn đoán y khoa: tránh sử dụng một chẩn đoán y khoa như là một phần của chẩn đoán nguyên nhân.
- Chẩn đoán điều dưỡng phải phản ánh chính xác, đầy đủ các vấn đề hiện tại, tiềm tàng phù hợp với các triệu chứng lâm sàng của người bệnh.
- Chẩn đoán điều dưỡng phải phản ánh được tình huống mà người điều dưỡng có thể đưa ra những can thiệp chính, cần thiết.
Có thể sử dụng các nội dung của NANDA (North American nursing diagnosis association: Hội Chẩn đoán Điều dưỡng Bắc Mỹ) để giúp các điều dưỡng xây dựng chẩn đoán điều dưỡng.
2.3. Lập kế hoạch chăm sóc
Lập kế hoạch chăm sóc là một bước của quy trình điều dưỡng mà do chính người điều dưỡng xây dựng và phát triển thành một kế hoạch chăm sóc, trong đó có xác định làm thế nào để có thể giải quyết, giảm bớt hoặc giảm thiểu những vấn đề của người bệnh. Có 3 bước:
Bước 1: Sắp xếp thứ tự các vấn đề ưu tiên.
- Xác định vấn đề liên quan đến an toàn người bệnh và sắp xếp theo thứ tự ưu tiên cần giải quyết trước. Khi xác định chẩn đoán điều dưỡng tình huống nào có nguy cơ đe dọa đến tính mạng của người bệnh, những tình huống đó phải được chú trọng nhất.
- Trao đổi với người bệnh, người nhà, thành viên trong nhóm chăm sóc để xác định thứ tự ưu tiên cần giải quyết.
Bước 2: Các mục tiêu chăm sóc.
- Mục tiêu phải cụ thể và có khả năng đo lường được. Mục tiêu được sắp xếp theo thứ tự các vấn đề ưu tiên và sự độc lập trong chăm sóc của điều dưỡng.
- Mục tiêu được xây dựng trên cơ sở các vấn đề chăm sóc và từ những chẩn đoán điều dưỡng.
- Có hai loại mục tiêu:
+ Mục tiêu ngắn hạn: có thể đạt được ngay trong ca hoặc trong ngày lập kế hoạch.
+ Mục tiêu dài hạn: cần một khoảng thời gian dài hơn, có thể hàng tuần hoặc cả đợt chăm sóc điều trị hoặc cho tới khi người bệnh xuất viện.
- Yêu cầu của mục tiêu: theo nguyên tắc SMART (specific, measurable, achieveble, reasonable và timeline).
+ Ngắn gọn và cụ thể (specific).
+ Có khả năng đo lường được (measurable).
+ Có khả năng đạt được (achieveble).
+ Phù hợp với nhu cầu và mong đợi của người bệnh (reasonable).
+ Khoảng thời gian để hoạt động chăm sóc có thể đạt được mục tiêu (timeline).
Bước 3: Kế hoạch chăm sóc.
- Các kế hoạch chăm sóc được cá tính hóa theo những nhu cầu của một người bệnh cụ thể. Khi cần thiết người bệnh nên tham gia vào việc lập kế hoạch chăm sóc của họ.
- Ngôn ngữ sử dụng trong kế hoạch chăm sóc phải rõ ràng để tất cả những người sử dụng nó đều hiểu được, viết rõ ràng. Kế hoạch chăm sóc phải thực tế, hiện thời, nên sẵn có và được dùng để bàn giao.
2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Thực hiện kế hoạch là hành động cần thiết để hoàn thành sự can thiệp điều dưỡng đã vạch ra, nó mang tính liên tục và tác động qua lại với các phần cấu thành khác của quy trình điều dưỡng.
Trên lý thuyết, việc thực hiện kế hoạch chăm sóc tuân thủ theo các phần cấu thành của quy trình điều dưỡng, tuy nhiên trong trường hợp cấp cứu thì được thực hiện ngay từ phần nhận định.
Trong quá trình thực hiện kế hoạch, người điều dưỡng nhận định lại người bệnh, có thể thay đổi kế hoạch chăm sóc.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc trở thành hành động do sự can thiệp điều dưỡng tạo nên. Các hành động (can thiệp) chăm sóc theo chức năng của người điều dưỡng.
- Can thiệp phụ thuộc:
Can thiệp phụ thuộc là những can thiệp được xây dựng dựa trên bảng hướng dẫn hoặc những mệnh lệnh của các bác sĩ. Can thiệp phụ thuộc của người điều dưỡng là thực hiện theo mệnh lệnh hoặc sự hướng dẫn.
Tuy nhiên, người điều dưỡng phải sử dụng khả năng phán đoán nghề nghiệp trong khi thi hành nhiệm vụ, phải có khả năng nhận định y lệnh có thích hợp và đúng không trước khi thực hiện.
Người điều dưỡng phải hiểu được các tác dụng mong chờ và tác dụng phụ của tất cả các thuốc sử dụng cho người bệnh và yêu cầu có các hành động chăm sóc, theo dõi để đảm bảo an toàn cho người bệnh.
- Can thiệp chủ động (độc lập): Người điều dưỡng chủ động theo dõi, chăm sóc hoặc đánh giá không cần sự giám sát hay chỉ dẫn của nhân viên y tế khác.
- Can thiệp phối hợp: những hành động được thực hiện bởi người điều dưỡng có sự phối hợp với những người hành nghề chăm sóc sức khỏe khác.
Trong quá trình thực hiện kế hoạch, người điều dưỡng cần phải qua các bước sau: nhận định lại người bệnh, xem xét lại và thay đổi kế hoạch chăm sóc, nhận biết các điểm cần sự hỗ trợ, truyền đạt kế hoạch chăm sóc với các điều dưỡng khác, với người bệnh và gia đình họ.
- Nhận định lại người bệnh:
Trong quá trình chăm sóc, người điều dưỡng có quá trình nhận định và nhận định lại người bệnh.
Quá trình nhận định lại người bệnh là kiểm tra sự đúng đắn của việc nhận định ban đầu để xác định sự thay đổi về tình trạng người bệnh.
Một chẩn đoán điều dưỡng mới có thể là cần thiết để đảm bảo việc chăm sóc được tiến hành thích hợp và đúng. Bất cứ sự sửa đổi, bổ sung hoặc hủy bỏ của bản kế hoạch chăm sóc phải được ghi lại trong hồ sơ người bệnh.
- Xem xét và sửa đổi kế hoạch chăm sóc: nên được làm ít nhất mỗi ngày một lần khi có thể, trong trường hợp đặc biệt có thể được thay đổi ngay khi có diễn biến tình trạng sức khỏe người bệnh để bảo đảm kế hoạch chăm sóc mang tính kịp thời.
- Truyền đạt các kế hoạch chăm sóc: lập ra cho các điều dưỡng khác, cho gia đình và người bệnh để nâng cao sự chấp hành kế hoạch chăm sóc đã đề ra.
Trong quá trình truyền đạt, các kế hoạch chăm sóc cần giải thích với người bệnh và gia đình của họ về kế hoạch chăm sóc là cơ hội tốt để cho người điều dưỡng và người bệnh hiểu biết nhau hơn.
2.5. Đánh giá
Đánh giá được coi là bước cuối cùng của quy trình điều dưỡng, nhưng nhiều khi được coi là bước đầu tiên của quy trình chăm sóc kế tiếp vì quy trình điều dưỡng được coi là một quy trình được tiếp diễn liên tục như một vòng xoáy ốc.
Quá trình đánh giá gồm bốn bước:
- Thiết lập tiêu chuẩn đánh giá.
- So sánh sự đáp ứng của người bệnh với tiêu chuẩn đánh giá.
- Kiểm tra xem có sự khác nhau trong việc hoàn thành mục tiêu đề ra làm ảnh hưởng tới kết quả mong muốn.
- Thay đổi kế hoạch chăm sóc.
Mục đích của đánh giá:
- Dự đoán mức độ thành công trong việc thực hiện mục tiêu chăm sóc.
- Đo lường sự đáp ứng của người bệnh đối với việc chăm sóc của người điều dưỡng mà họ đã tiếp nhận.
- Đánh giá hiệu quả của các hành động chăm sóc đã thực hiện, tác động của chăm sóc trên người bệnh, gia đình người bệnh và nhân viên.
- Đánh giá kiến thức của người bệnh và gia đình người bệnh về bệnh tật, tình hình sức khỏe và khả năng tự chăm sóc.
- Nhận định nhu cầu chăm sóc tiếp theo của người bệnh.
Phần đánh giá của quy trình điều dưỡng được sử dụng để đánh giá cả mục tiêu trước mắt và lâu dài, cũng để xác định rõ nếu người bệnh có các vấn đề về sức khỏe mới phát sinh. Quá trình xem xét và đánh giá sẽ xác định có thể cần phải có những thay đổi kế hoạch chăm sóc.
Câu hỏi ôn tập
- Nêu định nghĩa, mục đích của quy trình điều dưỡng?
- Trình bày 5 bước của quy trình điều dưỡng?
PGS.TS Lê Anh Tuấn
