ĐẠI CƯƠNG
Khe hở vòm miệng bẩm sinh hình thành giống như khe hở môi, gây nên thiểu sản và rối loạn phát triển xương sọ mặt, trong tuần lễ thứ 4 đến tuần thứ 12 của thời kỳ bào thai.
Phẫu thuật tạo hình khe hở vòm miệng nhằm mục đích phục hồi chức năng của vòm miệng. Để đạt được mục đích của phẫu thuật cần nắm vững 3 yêu cầu khi tạo hình khe hở vòm miệng bẩm sinh:
- Đóng kín khe hở vòm miệng.
- Đẩy lùi được vòm miệng ra sau.
- Thu hẹp được eo họng.
Một số tác giả sử dụng phương pháp đeo máng bịt. Đây chỉ là cách điều trị tạm thời. Phẫu thuật tạo hình mới là điều trị hoàn chỉnh và hy vọng đạt được các yêu cầu của điều trị.
Tuổi phẫu thuật: có nhiều ý kiến bàn luận xung quanh vấn đề tuổi mổ, một số tác giả chủ trương mổ sớm. Song mổ khi đúa trẻ còn quá nhỏ, các cơ cấu giải phẫu chưa rõ ràng sẽ khó cho phẫu thuật. Mặt khác việc chăm sóc hậu phẫu rất khó khăn, đặc biệt là khó nuôi dưỡng.
Các tác giả Liên xô cũ mổ lúc 12 tuổi, nhưng mổ ở tuổi này tiếng nói đã hình thành, rất khó sửa chữa tiếng nói sau phẫu thuật.
Đa số các tác giả trên thế giới, cũng như ở Việt nam đều thừa nhận mổ ở lứa tuổi 18 – 30 tháng là hợp lý nhất. Lứa tuổi này đứa trẻ không quá bé để tiến hành một phẫu thuật và cũng là lúc đứa trẻ bắt đầu tập phát âm. Vòm miệng được phục hồi tốt trẻ sẽ ít bị ngọng, sau mổ được luyện tập tốt về tiếng nói thì kết quả phát âm sẽ rất cao. Trên lâm sàng, mổ tạo hình vòm miệng lúc bé, bóc tách các vạt dễ dàng hơn, ít chảy máu hơn, vạt được nuôi dưỡng tốt hơn, nên tỷ lệ thành công cũng rất cao.
Khe hở vòm miệng thường được phân loại dựa trên mức độ thương tổn. Người ta chia khe hở vòm miệng thành 3 loại như sau:
- Khe hở vòm miệng toàn bộ.
- Khe hở vòm miệng không toàn bộ (vòm miệng mềm, hoặc có một phần vòm miệng cứng)
- Khe hở màng.
Nghiên cứu về giải phẫu của vòm miệng người ta thấy vòm miệng mềm được cấu tạo bởi cân màn hầu và cơ khẩu cái màn hầu. Các cơ này tham gia phát âm và động tác nuốt. Trong khe hở vòm miệng, các cơ bám lạc chỗ, cho nên khi phẫu thuật tạo hình vòm miệng, phẫu thuật viên cần khâu phục hồi lại lớp cơ theo bình diện giải phẫu. Sau mổ đứa trẻ sẽ phát âm tốt hơn.
II. LỊCH SỬ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VÒM MIỆNG.
Tài liệu về phẫu thuật tạo hình vòm miệng được phát hiện từ năm 500 sau công nguyên.
Năm 1764, Le Monnier một nha sỹ người Pháp, lần đầu tiên phẫu thuật thành công khe hở vòm miệng mềm. Năm 1834, Dieffenbach đã phẫu thuật vòm miệng thành công cả vòm cứng và vòm mềm. Năm 1861, Billroth khuyên nên bẻ gãy Hamunus để làm giảm sức căng vòm miệng khi khâu. Thủ thuật này làm giảm bớt rất nhiều biến chứng bục vết mổ. Von Langenbeck lần đầu tiên mô tả việc sử dụng vạt niêm cốt mác để đóng kín khe hở vòm miệng vào năm 1861. Để kéo dài cuống mạch của vạt vòm muiệng, Dorrance đã sử dụng thủ thuật đục bờ sau vòm miệng cứng. Kilner và Wardill có công trong việc phát triển kỹ thuật Push back. Vào năm 1874, Schoenborn lần đầu tiên sử dụng vạt thành hầu để phục hồi vòm miệng.
Sau đó còn nhiều kỹ thuật khác được áp dụng trong tạo hình vòm miệng, một số kỹ thuật vần còn được sử dụng đến ngày nay cho kết quả tốt.
III. PHẪU THUẬT.
3.1. Chỉ định
Khe hở đơn giản, không quá rộng thường sử dụng kỹ thuật Von Langenbeck hoặc dùng kỹ thuật Schwecken – dick.
Khe hở vòm miệng toàn bộ, theo Limber thì nên mổ 2 thì:
- Thì một, đóng kín vòm miệng mềm bằng kỹ thuật đơn giản lúc đứa trẻ một tuổi.
- Thì hai, sau khi đứa trẻ được 4 – 5 tuổi thi đóng tiếp khe hở vòm miệng cứng bằng kỹ thuật Limber hoặc kỹ thuật Ericpeet.
Ngày nay, đa số các tác giả mổ tạo hình khe hở vòm miệng một thì bằng kỹ thuật Push back.
3.2. Chuẩn bị trước mổ
Bệnh nhân phải được khám kỹ tai, mũi, họng, hô hấp. Nếu các bộ phận dó có bệnh thì cần điều trị ổn định trước khi phẫu thuật tạo hình vòm miệng.
Tiến hành làm các xét nghiệm cơ bản, lứu ý xét nghiệm hemoglobin máu. Nếu hemoglobin máu quá cao sẽ gây chảy máu sau phẫu thuật, có thể dẫn đến tử vong. Bệnh nhân ăn uống rất kém trong 10 ngày đầu sau mổ, cơ thể thiếu dinh dưỡng rất nhiều, do vậy cần lưu ý chế độ dinh dưỡng cho đúa trẻ trước mổ.
3.3. Vô cảm
Gây mê nội khí quản để tạo hình vòm miệng. Nên dùng ống nội khí quản cong bằng khung kim loại hoặc nhựa cứng để tránh bị gấp ống trong lúc phẫu thuật. Thông thường ống nội khí quản được bảo vệ bởi van banh miệng kiểu cung Dott hoặc cung Dingman.
3.4. Tư thế
Bệnh nhân nằm ở tư thế Rose: nằm ngửa, đệm gối dưới vai, đầu ngửa đè lên hai đùi của phẫu thuật viên.
Phẫu thuật viên ngồi ở phía đầu của bệnh nhân, trợ thủ ngồi bên trái của phẫu thuật viên.
3.5. Kỹ thuật
Dưới gây mê nội khí quản, gây tê bổ sung niêm cốt mạc vòm miệng bằng dung dịch Lidocain 0,5 – 1% có pha Adrenalin tỷ lệ 1/80 – 100.000 để cho co mạch và dễ bóc tách.
Dùng dao nhỏ, cán dài, luỡi dao cỡ số 15 hoặc 11, rạch niêm mạc bờ khe hở từ trước ra sau, cách bờ khe hở dộ 3 – 4 mm, tách niêm mạc miệng ra khỏi niêm mạc mũi. Dùng dụng cụ lóc niêm mạc tách niêm mạc mũi khỏi gai mũi sau (rất cần cẩn thận, dễ thủng).
Rạch đường thành họng bên, sau cung răng hàm trên, đi ra trước vào sát đường viền lợi phía trong của các răng. Duìng kéo Mayo bóc tách vào trong toàn bộ phần mềm, chúng ta sẽ thấy một khoang mà phía trong là các cơ vòm miệng, phía ngoài là cơ chân bướm trong. Tại đây có Hamulus là mấu xương hình móc của gai chân bướm. Trường hợp vòm hở rộng, để giảm sức căng cần bẻ gãy Hamulus bằng đục đầu tầy, kéo cơ vào phía trong.
Chèn mèche vào vùng bóc tách để đẩy phần mềm vào trong (mèche có tẩm iodoform), để một ngày sau mổ.
Mở tiếp được rạch từ thành bên họng lên phía trước, tạo thành đường rạch chữ Y (trong kỹ thuật V – Y) hay chữ W (trong kỹ thuật W – Y), để lại tam giác phía đầu khe hở mà đỉnh tam giác hướng về phía sau (phía khe hở). Đường này sẽ gặp với đường rạch niêm mạc bên bờ khe hở lúc nãy để tạo hai vạt niêm cốt mạc vòm miệng.
Bóc tách hai vạt vòm miệng cứng từ trước ra sau, làm đứt các nhánh mạch xiên. Dùng lóc cốt mạc để lóc hai vạt niêm cốt mạc, ta gặp hai lỗ khẩu cái sau, ở đó có bó mạch thần kinh khẩu cái sau nuôi vạt này, cần được bảo vệ.
Càng bóc tách ra phía trước càng làm dài thêm cuống mạch. Trường hợp muốn giải phóng dài thêm cuống mạch, cần đục xương ở bờ sau lỗ khẩu cái sau, đục bỏ đi một mảnh xương, làm như vậy việc đẩy lùi vòm miệng ra sau càng dễ dàng hơn.
Giải phóng vạt tam giác phía cửa miệng để khâu dễ dàng hơn trong kỹ thuật W- Y. Sau khi bóc tách xong hai vạt vòm miệng, đẩy lùi hai vạt vòm miệng ra sau, vào giữa, chuẩn bị để khâu.
Khâu phục hồi vòm miệng được tiến hành theo trình tự như sau: khâu niêm mạc nền mũi trước, sau đó khâu phục hồi lớp cơ vòm miệng, cuối cùng khâu lớp niêm mạc vòm miệng. Khâu bằng các nút chỉ catgut chromic 3 – 0 hoặc 4 – 0, chỉ vicry, safil 4 – 0, khâu lớp niêm mạc mũi, từ trước ra sau để nút chỉ hướng về phía mũi, nên khâu rời cho an toàn.
Khâu cơ vòm miệng và lưỡi gà nên khâu bằng mũi chỉ blai – donati để đề phòng đứt chỉ.
Nếu trong trường hợp vòm miệng rộng quá, phẫu thuật viên nên sử dụng kỹ thuật W – Y Push back thì làm một vạt tam giác phía trước để lấp bớt khe hở bằng phương pháp tạo hình chữ Z hoặc giáp hai cạnh tam giác của hai vạt lại.
IV. HẬU PHẪU
Sau mổ cần theo dõi đề phòng tắc đường thở do tiết dịch nhiều bằng cách cho bệnh nhân nằm nghiêng hoặc hút đờm dãi.
Không nên sử dụng các thuốc giảm đau có ức chế hô hấp, nếu phải dùng thì rất thận trọng và theo dõi sát nhịp thở.
Khi trẻ tỉnh táo hoàn toàn cho ăn bằng thìa: sữa, cháo loãng, nước hoa quả; thực hiện chế độ ăn mềm sau mổ một tháng, sau khi ăn mềm cho bệnh nhân uống đường hoặc nước hoa quả.
Nên sử dụng kháng sinh toàn thân.
V. BIẾN CHỨNG
Chảy máu ổ ạt trong lúc mổ: cần lưu ý cầm máu ngay bằng cách đốt điện hoặc khâu cầm máu.
Tím tái, ngạt thở cần kiểm tra ống nội khí quản, đờm dãi.
Trật khớp cổ 3, 4 do sai tư thế: cần nắn lại ngay đề phòng chèn ép tuỷ gây tử vong.
Chảy máu sau mổ: chèn mèche hoặc chèn surgicel nếu không cầm được thì phải đưa lại phòng mổ để kiểm tra đốt điện hoặc khâu cầm máu.
Nhiễm trùng: đề phòng nhiễm trùng sau mổ bằng cách cho bệnh nhân dùng kháng sinh toàn thân và vệ sinh răng miệng tốt. Nếu có hoại tử tổ chức, cần phải làm sạch để tổ chức hạt mọc.
Toác vết mổ: do đứt chỉ hoặc hoại tử làm đường mổ toác rộng, sẹo sẽ không liền lại được. Trường hợp này cần chờ để mổ lại sau một năm.
Tài liệu tham khảo:
- Bài giảng Răng hàm mặt tập 1,2,3 Trường Đại học y Hà nội.
- Bài giảng Phẫu thuật Hàm mặt. Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân. 2010.
- Bài giảng Phẫu thuật Tạo hình. Nhà xuất bản y học. Năm 2005.
Tiến sĩ BSCKII Lê Đức Tuấn
