1 NGHIỆN RƯỢU
1.1 Khái niệm chung
1.1.1 Định nghĩa về nghiện rượu
Nghiện rượu, đứng về mặt y học thì đó là một bệnh mạn tính, do nhu cầu uống rượu không được thoả mãn thường xuyên và ngày càng gia tăng gây ra cho người bệnh một sự đam mê (thèm bắt buộc).
Nghiện rượu, đứng về mặt xã hội thì đó là nhu cầu uống rượu không được thoả mãn thường xuyên gây ảnh hưởng có hại đến sức khoẻ, làm cho lối sống trở lên bê tha, làm giảm sức lao động và phúc lợi xã hội.
Nghiện rượu có đặc điểm là rối loạn tâm thần phát sinh phối hợp với rối loạn cơ thể do thèm bệnh lý đối với rượu, có hội chứng cai nếu ngừng uống rượu đột ngột, khả năng dung nạp rượu tăng, biến đổi nhân cách và có hội chứng suy não do nhiễm độc. Khi biểu hiện của bệnh rõ ràng thì người ta thấy các rối loạn tâm thần phối hợp với viêm dây thần kinh và các rối loạn bệnh lý ở một số cơ quan nội tạng khác (bệnh tim mạch, bệnh ung thư dạ dày-ruột).
Nghiện rượu là một bệnh, bởi vì nó làm ảnh hưởng đến hiệu suất công tác, làm rối loạn các mối quan hệ gia đình và đời sống xã hội, ảnh hưởng đến sức khoẻ thể chất và tâm thần của người bệnh.
Nghiện rượu khác với say rượu trong sinh hoạt thường ngày là biểu hiện rõ ràng hơn và có những dấu hiệu nhất định về mặt sinh học. Say rượu thường xuyên là giai đoạn đầu của nghiện rượu. Ở những người này đều có biến đổi nhân cách và suy thoái về đạo đức xã hội.
Người ta đã có những quan điểm rất khác nhau về nghiện rượu.
+ Về mặt số lượng: Viện hàn lâm khoa học Pháp xác định nghiện rượu là sử dụng hàng ngày vượt quá 1 ml cho 1kg cân nặng hoặc 3/4 lýt rượu vang 10o cho 1 người đàn ông 70kg (P.Hardy, O.Keuricis, 1994).
+ Về mặt xã hội: người ta định nghĩa nghiện rượu là tất cả những hình thái uống rượu vượt quá việc sử dụng thông thường và truyền thống (P.Hardy, 1994).
+ Theo WHO năm 1993, người ta xác định nghiện rượu như sau: uống rượu vô tình hay hữu ý để gây hại cho sức khoẻ của mình. Những trường hợp như thế được coi là lạm dụng rượu.
Nghiện rượu là sự thèm muốn dẫn đến sự đòi hỏi thường xuyên nước uống có rượu, dẫn đến rối loạn nhân cách, thói quen, giảm khả năng hoạt động ảnh hưởng đến sức khoẻ.
1.1.2 Tiêu chuẩn để chẩn đoán nghiện rượu
+Theo ICD-10 năm 1992, mục F10.2 đã xác định như sau:
- Thèm muốn mãnh liệt hoặc cảm thấy bắt buộc phải sử dụng rượu.
- Khó khăn trong việc kiểm tra tập tính sử dụng về thời gian bắt đầu, kết thúc hoặc mức sử dụng rượu bị ngừng lại hoặc giảm bớt.
- Có những bằng chứng về sự dung nạp như tăng liều.
- Dần dần xao nhãng những thú vui hoặc những thích thú trước đây.
- Tiếp tục sử dụng mặc dù có những hậu quả tai hại.
- Chỉ được chẩn đoán khi có từ 3 điểm trở lên, đã được trải nghiệm hay biểu hiện trong vòng 1 năm trở lại đây.
1.2 Biểu hiện lâm sàng của nghiện rượu
Tiến triển của quá trình nghiện rượu trải qua 3 giai đoạn: giai đoạn đầu là giai đoạn suy nhược thần kinh; giai đoạn thứ 2 có biểu hiện lâm sàng đa dạng của hội chứng cai. Giai đoạn cuối cùng là giai đoạn bệnh não thực tổn do rượu, có nhiều biểu hiện rối loạn tâm thần phức tạp và nặng nề cùng với các rối loạn thần kinh thực tổn đa dạng. Đối với giai đoạn này người ta coi như giai đoạn rối loạn tâm thần mạn tính do rượu.
1.2.1 Giai đoạn I (giai đoạn suy nhược thần kinh):
Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng trong giai đoạn này có thể phân biệt được nghiện rượu với say rượu. Việc phân biệt đó có ý nghĩa hết sức quan trọng trong chẩn đoán sớm nghiện rượu.
Một trong những dấu hiệu chủ yếu và sớm nhất trong giai đoạn nghiện rượu là say rượu bệnh lý (pathological drunkenness), sự ám ảnh thường xuyên và sau đó là mất sự kiểm soát số lượng rượu được sử dụng. Biểu hiện nổi bật ở giai đoạn này là thay đổi tính phản ứng cơ thể và phụ thuộc tâm lý đối với rượu. Triệu chứng đầu tiên của nghiện rượu là mất phản xạ nôn tự vệ hay là mất nôn khi uống rượu quá liều. Có biến đổi khả năng dung nạp rượu, do đó người bệnh sử dụng được liều rượu cao hơn những liều tối đa cho phép. Cũng trong giai đoạn này có thể có rối loạn trí nhớ và thay đổi tính nết rõ ràng. Họ trở nên độc ác, hay quấy nhiễu, dễ nổi khùng, hay đa nghi. Các triệu chứng rối loạn tâm thần nói trên đều được hình thành và phát triển trên nền suy nhược thần kinh (trạng thái uể oải, đuối sức, làm việc chóng mệt mỏi, rối loạn chú ý, đau đầu, mất ngủ, giảm sút quá trình hoạt động trí tuệ). Tất cả những rối loạn đó làm cho khả năng lao động giảm sút và chất lượng công tác kém.
Bệnh nhân thường có nhu cầu bắt buộc đối với rượu, luôn có ám ảnh thèm rượu, tranh thủ mọi cơ hội, tìm mọi cớ để uống rượu, liều rượu uống trong 24 giờ đối với rượu vang là 1000 ml đối với rượu trắng là 400-500 ml và có thể hơn nữa.
Giai đoạn này có thể kéo dài từ 1-6 năm, phụ thuộc vào cường độ của nhu cầu bắt buộc đối với rượu. Có thể gặp các rối loạn chức năng hệ thần kinh, rối loạn vận mạch, rối loạn huyết áp, viêm thực quản, viêm dạ dày, viêm đại tràng, rối loạn chức năng gan, viêm gan, viêm tụy.
1.2.2 Giai đoạn II (giai đoạn có biểu hiện hội chứng cai)
Trong giai đoạn này biểu hiện của trạng thái phụ thuộc thực thể chiếm ưu thế. Tình trạng say rượu bệnh lý ngày càng gia tăng, không tự kiềm chế được và có tính chất cưỡng bức (thèm bắt buộc). Bệnh nhân không đủ nghị lực để đấu tranh chống lại cơn thèm rượu. Các triệu chứng ở giai đoạn I không những không biến mất mà còn phát triển tăng lên. Đặc điểm nổi bật trong giai đoạn này là hội chứng cai xảy ra khi bệnh nhân không uống rượu vài giờ hoặc một ngày. Hội chứng cai được biểu hiện bằng các triệu chứng rối loạn tâm thần cũng như các triệu chứng rối loạn thần kinh và các rối loạn cơ thể. Các triệu chứng này chỉ giảm hoặc mất đi khi bệnh nhân uống rượu trở lại. Các triệu chứng rối loạn tâm thần ở đây rất rõ ràng. Trên nền khí sắc giảm xuất hiện trạng thái buồn rầu, dễ bực tức, giận dữ, độc ác, đa nghi. Bệnh nhân cảm thấy sợ hãi vô duyên cớ và có các ý tưởng tự buộc tội mình, có thể có ảo thị giác và ảo thính giác thật. Giấc ngủ không sâu, nhiều ác mộng, đôi khi mất cảm giác giấc ngủ làm cho người bệnh không cảm thấy thoải mái sau khi ngủ dậy.
Hội chứng cai còn biểu hiện ở rối loạn thần kinh và thần kinh thực vật: nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, run đầu chi, khô miệng, chóng mặt, chán ăn, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, tăng tiết mồ hôi, có thể thấy run nhẹ các cơ mặt.
Khả năng dung nạp rượu trong giai đoạn này tăng cao đến cực điểm và có thể duy trì hàng năm. Lượng rượu người bệnh có thể uống đạt đến 1500-2000 ml rượu mạnh trong một ngày và triền miên trong trạng thái say rượu. Trong giai đoạn này khí sắc rất căng thẳng, hành vi hung bạo và độc ác, nhân cách biến đổi trầm trọng mang tính chất bê tha.
Biểu hiện rối loạn tâm thần do rượu trong giai đoạn này thường là tiến triển cấp tính và kéo dài, triệu chứng đa dạng và ngày càng đậm nét hơn. Giai đoạn phụ thuộc thực thể này có thể kéo dài 3-5 năm.
1.2.3 Giai đoạn III (giai đoạn bệnh não thực tổn do rượu)
Giai đoạn này có đặc điểm là biến đổi từ từ làm cho các triệu chứng ở giai đoạn II nặng lên và xuất hiện thêm các triệu chứng mới. Thèm rượu có mức độ hơn và có khuynh hướng giảm đi, bớt lè nhè và bớt quấy rầy hơn trước. Thèm bắt buộc đối với rượu xảy ra do các yếu tố loạn tâm thần nội sinh. Khả năng dung nạp rượu kém. Trạng thái say xảy ra với liều rượu nhỏ hơn giai đoạn I và II. Trong giai đoạn này bệnh nhân chỉ uống được 150-200 ml rượu mạnh mỗi lần là đã say và thời gian say cũng kéo dài hơn trước. Khi uống liều rượu lớn nhận thấy có trạng thái choáng váng, nói nhiều và hay gây sự cãi nhau.
Hội chứng cai ở giai đoạn này diễn ra dài hơn, biểu hiện rối loạn thần kinh vận mạch, rối loạn cơ thể và rối loạn thần kinh cũng nặng nề hơn giai đoạn I và II. Biểu hiện trạng thái nghiện ở bệnh nhân với mạch chậm và xẹp mạch.
Giai đoạn bệnh não thực tổn do rượu có đặc điểm là lạm dụng rượu ở đây tuy liều nhỏ nhưng thường xuyên hàng ngày hay gọi là nghiện rượu thực sự. Khi bệnh nhân tiếp tục uống thì khả năng dung nạp rượu càng giảm do những biến đổi thực tổn ngày càng nặng nề. Nổi bật ở giai đoạn này là nhân cách của người bệnh suy đồi, bất chấp sự lên án của gia đình và xã hội, mọi suy nghĩ chỉ tập trung vào "rượu". Xuất hiện các hoang tưởng ghen tuông, chống đối xã hội, hành vi thô bạo, cảm xúc căng thẳng hay nổi khùng. Đôi khi gặp các bệnh nhân trầm cảm, dễ xúc động, trí nhớ giảm sút , chú ý giảm, gần như mất khả năng học tập và công tác vốn có. Bệnh nhân có khuynh hướng chuyển sang rối loạn tâm thần do nghiện rượu mạn tính.
1.3 Say rượu bệnh lý (pathological drunkenness)
Say rượu bệnh lý là các rối loạn tâm thần cấp tính xảy ra do uống rượu, trong một khoảng thời gian ngắn, triệu chứng khá đa dạng và phong phú. Trong say rượu bệnh lý chủ yếu gặp trạng thái rối loạn ý thức, rối loạn ngôn ngữ. Điểm cơ bản để phân biệt say rượu đơn thuần và say rượu bệnh lý là đặc điểm của trạng thái rối loạn ý thức. Trong say rượu đơn thuần chỉ có rối loạn ngôn ngữ và trạng thái choáng váng.
Say rượu bệnh lý xảy ra ngay sau khi uống không chỉ với một lượng rượu lớn mà còn cả khi uống với một lượng rượu nhỏ. Trong trạng thái say rượu bệnh lý, người bệnh có hành vi nguy hiểm cho xã hội. Các hành vi này thực tế không phải là phản ứng mà là những hành vi xung động, hành vi kích động và ám ảnh bệnh lý kết hợp với các rối loạn vận động tự động và thằng bằng. Trạng thái nghiện rượu bệnh lý được kết thúc đột ngột cũng như là khi chúng bắt đầu, đôi khi được kết thúc bằng một giấc ngủ sâu. Tất cả các giai đoạn của say rượu bệnh lý người bệnh không nhớ được. Nghiện rượu bệnh lý trong pháp y tâm thần được xem xét như là một trường hợp rối loạn tâm thần và người bệnh không có năng lực chịu trách nhiệm hình sự.
1.4 Một số yếu tố thuận lợi cho nghiện rượu
1.4.1 Yếu tố về tuổi
Yếu tố tuổi tác rất có ý nghĩa trong việc phát sinh và phát triển nghiện rượu. Nghiện rượu xảy ra ở lứa tuổi thanh thiếu niên là nhiều hơn cả và rất nhanh chóng chuyển sang giai đoạn nặng với những biểu hiện lâm sàng nghiện rượu ngày càng rõ nét hơn. Nghiện rượu ở lứa tuổi trẻ thì rối loạn nhân cách trầm trọng hơn, biểu hiện bệnh não thực tổn do rượu nặng nề hơn, rất nhanh chóng chuyển sang rối loạn tâm thần do nghiện rượu và thường gặp là các trạng thái cấp tính.
Nghiện rượu khi xảy ra ở thời kỳ trước tuổi già diễn biến cũng rất nhanh chóng và dẫn đến bệnh não thực tổn do nhiễm độc, làm cho các giai đoạn của bệnh chuyển qua rất nhanh. Trong các trường hợp này ít gặp rối loạn tâm thần cấp tính mà chủ yếu là các triệu chứng rối loạn tâm thần do nghiện rượu mạn tính. Các rối loạn về cơ thể cũng xảy ra rất sớm.
Hiện nay, nghiện rượu ở phụ nữ cũng khá phổ biến, nhất là ở các nước công nghiệp phát triển. Nghiện rượu ở phụ nữ về lâm sàng có nhiều nét riêng biệt. Nhịp độ tăng nhanh và diễn biến nặng hơn ở nam giới. Một số tài liệu khác thì ngược lại, người ta đưa ra những chứng cứ đánh giá nghiện rượu ở phụ nữ là nhẹ hơn ở nam giới (thiếu các yếu tố làm nặng nề thêm). Khác với thèm rượu bệnh lý ở nam giới, ở nữ giới, phụ thuộc rượu trong 1-2 năm đầu đã có triệu chứng phụ thuộc thực tổn và hội chứng cai. Biến đổi nhân cách do rượu ở phụ nữ thay đổi với nhịp độ nhanh hơn kèm theo giải toả hoạt động giới tính, suy đồi về mặt xã hội.
1.4.2 Yếu tố di truyền
Người ta nghiên cứu trên những cặp vợ chồng nghiện rượu thấy con của họ có nguy cơ nghiện rượu gấp 2 lần so với con của những cặp vợ chồng có sử dụng rượu nhưng không nghiện. Khi so sánh với người bình thường thì tỉ lệ này có tăng cao hơn.
1.4.3 Yếu tố văn hoá:
Tùy thuộc vào lối sống, phong tục, tập quán của từng dân tộc mà tỉ lệ người nghiện rượu có khác nhau.
1.4.4 Yếu tố tâm lý- xã hội:
Những người nhân cách bệnh, nhân cách không bền vững dễ bị lệ thuộc không chỉ là rượu mà còn lệ các chất gây nghiện khác nữa như cà phê, thuốc lá, thuốc phiện, ...
Những yếu tố xã hội như hệ thống luật pháp, kinh tế, thái độ xã hội đều có liên quan đến mức độ phổ biến nghiện rượu trong nhân dân.
1.4.5 Yếu tố nghề nghiệp:
Cũng có liên quan mật thiết đến nghiện rượu.
1.5 Ảnh hưởng của rượu đối với cơ thể
Ảnh hưởng của rượu đối với cơ thể của con người có 2 đặc điểm chính: trực tiếp, nhất thời để gây ra trạng thái say và có hệ thống, dẫn đến trạng thái phụ thuộc, gây ra bệnh nghiện rượu. Nghiện rượu dẫn đến hàng loạt các rối loạn cơ thể, thần kinh và tâm thần khác nhau. Mức độ các rối loạn này phụ thuộc vào mức độ say rượu. Say rượu được chia thành 3 mức độ.
1.5.1 Mức độ nhẹ
Say rượu mức độ nhẹ thấy ngưỡng tri giác giảm rõ rệt, rối loạn chú ý, phản ứng chậm, tư duy logic giảm sút, hiểu biết xung quanh rất khó khăn, khả năng phê phán giảm, khí sắc dao động và thường là tăng, hay nổi khùng, dễ bị kích thích, thậm chí rất hung bạo. Các triệu chứng trên thường phối hợp với rối loạn vận động và rối loạn ngôn ngữ.
1.5.2 Mức độ trung bình
Say rượu mức độ trung bình rối loạn chú ý nặng hơn, bệnh nhân hay đãng trí, tri giác thiếu chính xác và sai thực tại. Quá trình hoạt động trí tuệ diễn ra với nhịp độ chậm hơn trước. Xuất hiện tư duy lai nhai. Các ham thích cũ vượng lên đặc biệt là hoạt động tình dục. Nổi bật trong giai đoạn này là hành vi hung bạo, tấn công và thường xảy ra ẩu đả đánh nhau gây nhiều phiền phức cho xung quanh. Xuất hiện các rối loạn phối hợp động tác làm cho bệnh nhân đi lại loạng choạng và nói khó.
1.5.3 Mức độ nặng
Say rượu mức độ nặng được biểu hiện bằng trạng thái choáng váng ngày càng tăng. Những giấc ngủ sâu kéo dài hơn. Trong nhiễm độc rượu nặng có thể gây ra trạng thái bán hôn mê hoặc hôn mê kèm theo các rối loạn cơ thể nặng. Nhiều trường hợp cần phải rửa dạ dày, trợ tim mạch và hô hấp.
Lượng rượu trong máu những người nghiện rượu thấy khá cao (mức độ nhẹ: 2%; mức độ trung bình 2-5%; còn mức độ nặng thì nồng độ rượu trong máu lên đến trên 5%). Người ta có thể tính lượng rượu trong máu theo trọng lượng cơ thể để định mức độ nhẹ: 1-1,5 ml/kg; trung bình: 1,5-2,5 ml/kg; nặng 2,5-3,5 ml/kg. Nhưng lâm sàng là tài liệu chủ yếu đánh giá nghiện rượu vì nó tổng hợp tất cả các phương pháp để đánh giá.
1.6 Điều trị nghiện rượu
Điều trị nghiện rượu có kết quả hay không hoàn toàn phụ thuộc vào sự tự giác điều trị và quá trình tái thích ứng hoà nhập vào cộng đồng của người bệnh.
Nghiện rượu là một bệnh mạn tính, không chỉ là bệnh của chính bản thân bệnh nhân mà còn là bệnh của con cái, của người thân và của toàn xã hội.
Nghiện rượu, ngoài biểu hiện rối loạn tâm thần còn biểu hiện suy thoái nhân cách nên việc điều trị phải sử dụng các biện pháp mạnh kết hợp với liệu pháp tâm lý.
Việc điều trị của thầy thuốc phải kết hợp chặt chẽ với gia đình, bạn bè và cơ quan của bệnh nhân mới hy vọng có kết quả tốt.
1.6.1 Nguyên tắc điều trị:
+ Sử dụng liệu pháp tâm lý kết hợp với liệu pháp môi trường.
+ Sử dụng các liệu pháp y học.
- Các phương pháp giải độc bằng thuốc
- Các phương pháp làm dịu cơn thèm rượu bắt buộc bằng các thuốc hướng tâm thần.
- Các phương pháp phục hồi chức năng sinh lý các cơ quan trong cơ thể.
- Các phương pháp xoa bóp bấm huyệt.
- Các phương pháp thư giãn luyện tập.
- Tạo phản xạ có điều kiện sợ rượu bằng thuốc.
1.6.2 Điều trị hội chứng phụ thuộc rượu:
+ Bệnh nhân phải tự nguyện vào điều trị nội trú tại các cơ sở y tế.
+ Khắc phục hội chứng cai bằng các thuốc an thần nhóm tranquillisants và các loại thuốc thích hợp để điều chỉnh rối loạn chức năng của các cơ quan, giải độc, bổ sung vitamin nhóm B và C.
+ Khi hết hội chứng cai cấp (sau 3-5 ngày) cần có biện pháp thành lập phản xạ có điều kiện âm tính với rượu bằng apomorphin:
- Apomorphin 1% x 1 ml tiêm dưới da cách ngày 1 lần.
- Sau đó cho bệnh nhân ngửi rượu và ám thị sẽ nôn khi uống.
- 7-10 phút sau cho bệnh nhân uống 40g rượu, bệnh nhân sẽ nôn.
- Liệu trình: 15-20 lần.
- Tiếp theo, trong thời gian 1 năm, mỗi tháng 1 lần tiêm liều apomorphin với ám thị và uống rượu như trên.
+ Một cách khác sau hội chứng cai cấp gây phản ứng sợ với rượu bằng disulfiram (altabus) theo qui trình:
- Trong 4 ngày đầu cho bệnh nhân uống disulfiram 150-200mg/lần/ngày.
- Từ ngày thứ 5 sau 2 giờ uống disulfiram liều trên, cho bệnh nhân uống 30-40g rượu, ít phút sau xuất hiện các triệu chứng không dung nạp: khó chịu, mệt, tăng tiết mồ hôi, xung huyết da, chóng mặt, khó thở,...
- Những ngày sau điều trị ngoại trú với liều 150 mg altabus/ngày x 2 tháng.
- Ngừng altabus khi có biến chứng.
+ Tái thích ứng xã hội bằng các liệu pháp tâm lý, lao động và phục hồi chức năng.
2 RỐI LOẠN TÂM THẦN DO RƯỢU
2.1 Đặc điểm chung.
Rối loạn tâm thần do rượu là bệnh loạn tâm thần được phát sinh và phát triển có liên quan chặt chẽ đến nghiện rượu. Hình ảnh lâm sàng được biểu hiện ra bên ngoài bằng các rối loạn tâm thần thực tổn và các rối loạn giống loạn tâm thần nội sinh trầm trọng. Biểu hiện rối loạn tâm thần ngày càng chiếm ưu thế do quá trình nhiễm độc rượu kéo dài, gây tổn thương ở các cơ quan nội tạng và làm rối loạn chuyển hoá. Vì vậy người ta còn gọi rối loạn tâm thần do rượu là rối loạn tâm thần do rối loạn chuyển hoá. Người ta phân chia rối loạn tâm thần do rượu thành 3 loại tiến triển khác nhau: loại tiến triển tạm thời không thường xuyên, loại tái phát nhiều lần và loại mạn tính. Để chẩn đoán, điều trị và dự phòng rối loạn tâm thần do rượu chủ yếu phải chú ý đến các dạng tiến triển và các hội chứng rối loạn tâm thần chính bao gồm:
+ Sảng rượu (alcoholic delirium- delirium tremens).
+ Ảo giác do rượu (alcoholic hallucination).
+ Hoang tưởng do rượu alcoholic paranoid).
+ Các thể bệnh não thực tổn mạn tính do rượu:
- Bệnh loạn tâm thần Korsakov.
- Bệnh giả liệt do rượu.
- Bệnh não thực tổn Gayet-Wernicke.
2.2 Sảng rượu (delirium tremens).
Sảng rượu là một bệnh loạn tâm thần cấp tính do rượu, xuất hiện ở những bệnh nhân nghiện rượu mạn tính, sau khi ngừng nhiễm độc rượu trường diễn. Hình ảnh lâm sàng của nó được biểu hiện bằng hội chứng mê sảng, bằng các ảo thị giác giống sân khấu rực rỡ, hưng phấn vận động, tăng thân nhiệt.
Nguyên nhân phát sinh và phát triển sảng rượu đã được mô tả tỉ mỉ bởi các tác giả Liên Xô (cũ) vào giữa thế kỷ XX. Trong những năm gần đây, hình ảnh bệnh học lâm sàng của sảng rượu đã được mô tả, mức độ phổ biến của sảng rượu trong loạn tâm thần cấp chiếm 3/4 tổng số trường hợp.
2.2.1 Biểu hiện lâm sàng:
Sảng rượu phát triển ở những bệnh nhân nghiện rượu mạn tính, có thời gian kéo dài đến vài năm. Sảng rượu thường bắt đầu xảy ra ở giai đoạn 2 của bệnh nhân nghiện rượu mạn tính, khi quá trình chuyển hoá của cơ thể bị biến đổi và rượu đã trở thành chất chuyển hoá tham gia vào hệ thống chuyển hoá vật chất của cơ thể.
Yếu tố làm suy giảm chức năng các cơ quan khi ngừng nhiễm độc rượu sẽ gây ra sảng rượu một cách dễ dàng. Các yếu tố đó thường là bệnh nhiễm khuẩn, viêm phổi, viêm tuỵ, viêm túi mật, các phẫu thuật khác nhau ở khoang miệng, chấn thương sọ não, quá trình viêm nhiễm làm mủ, lao phổi đang tiến triển. Sảng rượu thường xảy ra trong thời gian 1-3 ngày sau khi ngừng nhiễm độc rượu. Sảng rượu thường có biểu hiện của hội chứng cai rượu điển hình và nó tăng lên về ban đêm hoặc sáng sớm.
Các rối loạn cơ thể và rối loạn thần kinh của hội chứng cai rượu được mô tả như các triệu chứng báo trước cơn mê sảng sắp đến. Các rối loạn thần kinh thực vật, xung huyết ngoài da, tăng tiết mồ hôi, tim đập nhanh, huyết áp động mạch dao động (có khuynh hướng giảm), run, giảm trương lực cơ, tăng phản xạ. Trong lần đầu tiên xuất hiện cơn mê sảng có thể gặp các cơn dạng động kinh toàn thể hoặc cục bộ. Một trong những dấu hiệu sớm nhất khi mà sảng rượu xảy ra là mất ngủ, sau đó là ảo tưởng (tri giác nhầm) thị giác và thính giác cùng với các hoang tưởng và trạng thái hoảng sợ.
Để chẩn đoán sớm sảng rượu người ta dựa vào triệu chứng Lipman: khi đưa 2 ngón tay sát vào 2 nhãn cầu bệnh nhân và ám thị một hình ảnh nào đó, thí dụ như con chó đang lao vào người bệnh thì người bệnh tiếp nhận ám thị hình ảnh đó và có phản ứng cảm xúc sợ hãi. Những ảo thính giác và ảo thị giác thật, giống sân khấu, thường xuất hiện trong bảng lâm sàng của sảng rượu. Phản ứng của bệnh nhân trong trạng thái đầy xúc cảm, lo âu, sợ hãi, chờ đợi sự sụp đổ, sự chết chóc làm cho họ rất dễ bị ám thị. Đôi khi ảo giác mang nội dung nghề nghiệp. Hoang tưởng ở đây gắn liền với màu sắc của ảo giác. Ý thức của bệnh nhân có tính chất u ám, mê sảng. Định hướng thời gian và không gian đều sai nhưng còn định hướng bản thân. Mất khả năng phê phán. Hưng phấn vận động phù hợp với tính chất ảo giác và có mưu toan tự sát. Trong thời kỳ này người bệnh có thể bị bắt giữ vì những hành vi nguy hiểm cho xã hội. Bệnh nhân đi vào giấc ngủ rất thoải mái và sau đó hết rối loạn tâm thần. Thời gian của các cơn sảng rượu kéo dài 3-4 ngày. Nếu được điều trị tích cực thì sảng rượu chỉ xảy ra khoảng vài giờ.
2.2.2 Điều trị
Điều trị sảng rượu cần phải sử dụng các biện pháp tổng hợp đặc biệt là các bệnh nhân có rối loạn cơ thể nặng. Nguyên tắc chung là giải độc, sử dụng vitamin liều cao (chú ý nhất là vitamin nhóm B) và thuốc hướng thần.
Giải độc bằng dung dịch có chức năng khử độc. Người ta sử dụng rộng rãi các thuốc loại thiol. Tác dụng khử độc của các thuốc này là tranh chấp bất hoạt các cấu trúc của nhóm sulfuahydrat của chất độc. Hay dùng nhất là unithiol dung dịch 5% x1ml cho 10 kg thể trọng. Tiêm các dung dịch ưu trương (dung dịch glucoza 40%; ure ; magiesulfat) và các dung dịch đẳng trương (chlorua natri 0,9%, glucoza 5%). Cho bệnh nhân uống nhiều nước (tốt hơn cả là uống sữa ong chúa hoặc mật ong).
Sử dụng thuốc chống loạn thần để điều trị trạng thái hưng phấn và gây ngủ kéo dài 16-18 giờ. Có thể tiêm tĩnh mạch dung dịch seduxen 5% x5 ml và dimedrol, pipolphen 0,05 gr tiêm bắp thịt. Trong những năm gần đây người ta dùng thuốc hướng tâm thần nhóm phenothiazin cho những trạng thái mê sảng tiến triển nặng. Ít khi người ta dùng barbituric vì nó thường làm cho trạng thái nhiễm độc rượu tăng lên.
Mục tiêu cơ bản trong điều trị sảng rượu là duy trì hoạt động của tim (trợ tim bằng cordiamin, corglicon), đề phòng giảm huyết áp, chống kích động vận động. Trong các trường hợp sảng rượu nặng cần phải tiến hành các phương pháp hồi sức và lọc máu.
2.3 Ảo giác do rượu (alcoholic hallucination)
Ảo giác do rượu là bệnh loạn tâm thần ở người bệnh nghiện rượu. Các triệu chứng ảo thính giác thật chiếm ưu thế. Ý thức của bệnh nhân ở thể bệnh này thường là sáng sủa. Những năm trước đây, theo mô tả của y văn thì thể bệnh này ít gặp. Nhưng trong khoảng 10 năm trở lại đây thì ảo giác do rượu cũng như hoang tưởng do rượu đều tăng lên ở những bệnh nhân loạn tâm thần cấp tính do rượu.
2.3.1 Đặc điểm lâm sàng:
Hình ảnh lâm sàng nổi bật của ảo giác do rượu là hội chứng ảo thính giác thật chiếm ưu thế. Các ảo giác ở đây đối với người bệnh không thật sự rõ ràng. Nội dung ảo thính giác thường gặp là những lời nói đe doạ, chửi rủa, xỉ nhục bệnh nhân. Ý thức của bệnh nhân không có rối loạn. định hướng bản thân, không gian và thời gian rất rõ ràng. Người bệnh mất khả năng phê phán đối với ảo giác. Khí sắc phù hợp với nội dung của ảo giác. Có thể thấy biểu hiện lo âu, lo lắng chờ đợi một điều gì đó đang xảy ra cho bệnh nhân. Nội dung của ảo giác chi phối hành vi của bệnh nhân. Có thể gặp các hoang tưởng bị truy hại, hoang tưởng liên hệ những không bền vững. Đặc biệt chú ý đến các ảo thanh ra lệnh, rất nguy hiểm cho tính mạng người bệnh và những người xung quanh. Họ có thể phá phách, đốt nhà, giết người,... theo mệnh lệnh của ảo thanh. Cùng với ảo thanh, người ta còn gặp ảo thị giác thô sơ không bền vững.
Theo tiến triển của bệnh, người ta phân chia ra ảo giác cấp tính do rượu (kéo dài từ 2 ngày đến 4 tuần lễ) và ảo giác mạn tính do rượu. Người ta cũng có thể nhận thấy một loại trung gian nữa là ảo giác bán cấp tính do rượu. Ảo giác cấp tính do rượu thường xảy ra đột ngột sau khi ngừng lạm dụng rượu một thời gian nhất định cùng với trạng thái mất ngủ, suy nhược thần kinh và giảm khí sắc. Đôi khi có kèm theo hưng phấn vận động mức độ nhẹ.
2.3.2 Điều trị
Đối với các bệnh nhân ảo giác do rượu có hành vi nguy hiểm cho xã hội cần được quản lý và điều trị nội trú ở các bệnh viện tâm thần.
Cần phải áp dụng các biện pháp điều trị tổng hợp bằng giải độc rượu và dùng vitamin nhóm B liều cao.
Đối với ảo giác cấp tính do rượu cần phải điều trị tích cực các rối loạn tâm thần khác kèm theo bằng thuốc hướng tâm thần. Người ta thường sử dụng Haloperidol, Tisercin, Aethaperazin tiêm bắp thịt và theo dõi huyết áp động mạch thường xuyên. Thời gian điều trị 1-2 tuần lễ.
Đối với ảo giác mạn tính do rượu cần phải có thời gian điều trị dài hơn. Các thuốc hướng tâm thần thường sử dụng là Haloperidol, Aminazin,Tisercin,... kết hợp với liệu pháp vitamin và lao động.
2.4 Hoang tưởng do rượu (alcoholic paranoid)
Hoang tưởng do rượu là bệnh loạn tâm thần do rượu. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là hội chứng ảo giác-paranoid với các hoang tưởng bị chi phối, ảo thanh và không có rối loạn ý thức.
Từ hơn 100 năm trước, G. Lentz lần đầu tiên mô tả một loại loạn tâm thần do rượu mà ngày nay gọi là hoang tưởng do rượu. Gần đây người ta mới thừa nhận hoang tưởng do rượu là một hội chứng hay là một thể bệnh của loạn tâm thần do rượu (I. V. Strelchuk năm 1949).
2.4.1 Đặc điểm lâm sàng
Hoang tưởng ghen tuông và hoang tưởng bị truy hại là những triệu chứng lâm sàng chủ yếu của hoang tưởng do rượu. Nội dung của các hoang tưởng có liên quan đến những sự vật có thật xung quanh bệnh nhân như với vợ, với hàng xóm, với đồng nghiệp, với bạn bè và với đồng chí,... Cảm xúc của người bệnh rất đa cảm, họ luôn cảm thấy lo âu và hoảng sợ. Nội dung của hoang tưởng chi phối hành vi và tính cách của người bệnh và thường là họ có hành vi tấn công người khác. Hành vi ở người bệnh có hoang tưởng ghen tuông có thể được điều chỉnh. Còn một số ít bệnh nhân khác không thể che đậy được các hoang tưởng của mình thể hiện sự ghen tuông bằng hành vi thô bạo làm cho việc chẩn đoán khó khăn và họ có thể trở thành những người nguy hiểm cho xã hội.
Đa số các hoang tưởng đi kèm theo ảo thính giác, ít khi thấy có ảo thị giác. Bệnh nhân không có rối loạn định hướng thời gian và không gian nhưng tính cách rất bảo thủ.
Tiến triển của hoang tưởng do rượu được phân chia ra 3 loại: hoang tưởng cấp tính do rượu kéo dài 3-4 tuần, hoang tưởng bán cấp tính do rượu kéo dài 2-3 tháng và hoang tưởng mạn tính do rượu kéo dài từ hơn 3 tháng đến hàng năm.
2.4.2 Điều trị
Nguyên tắc chung của điều trị hoang tưởng do rượu giống như điều trị ảo giác do rượu là nhất định phải điều trị nội trú. Kết hợp 2-3 loại thuốc hướng tâm thần với nhau thì điều trị mới có hiệu quả. Khi sử dụng các thuốc neuroleptic như haloperidol, aminazin, tisercin thì cần phải chú ý cho thuốc chống rối loạn ngoại tháp để bệnh nhân đỡ căng thẳng.
2.5 Các bệnh não thực tổn mạn tính do rượu.
2.5.1 Bệnh loạn tâm thần Korsakov:
Bệnh loạn tâm thần Korsakov là một trong các thể bệnh não thực tổn mạn tính do rượu. Hội chứng mất nhớ và viêm đa dây thần kinh là dấu hiệu chủ yếu của bệnh.
Bệnh loạn thần Korsakov xảy ra trong giai đoạn cuối cùng của bệnh nghiện rượu. Chủ yếu là mất nhớ hoàn toàn. Bệnh nhân không thể học tập được và không thể ghi nhận được các thông tin mới, thí dụ như tên bác sĩ điều trị cho mình mặc dù hàng ngày bệnh nhân vẫn được nhắc đi nhắc lại. Một số ít bệnh nhân mất nhớ không hoàn toàn. Khi trả lời câu hỏi, bệnh nhân bịa ra những sự kiện thay thế cho sự khuyết hổng của trí nhớ. Bệnh cứ tiếp tục tiến triển khi nhiễm độc rượu vẫn tiếp diễn hoặc khi ngừng trạng thái phụ thuộc rượu không thấy có biểu hiện tiến bộ gì.
Trong bệnh loạn tâm thần Korsakov, người ta nhận thấy có thiếu vitamin nhóm B rất rõ. Vì vậy việc điều trị phải sử dụng vitamin nhóm B liều cao hàng ngày từ 1gam trở lên. Cách điều trị kinh điển là người ta đưa các vitamin vào cơ thể qua đường tĩnh mạch hoặc bắp thịt, thí dụ có thể tiêm tĩnh mạch (5 ml dung dịch vitamin B1 6%, 3 ml dung dịch axit ascorbic 5% và 1 ml dung dịch vitamin PP 1% cùng với dung dịch glucose 40%). Cũng có thể tiêm bắp thịt các loại vitamin B6, B12 và PP x 3 lần trong 1 ngày.
Do có sự rối loạn chuyển hoá, cần phải cho thuốc duy trì các quá trình chuyển hoá bình thường ở não như gammalon (aminalon, gaminobutiric axit) x 2 gr trong 1 ngày. Có thể dùng pyracetam 1,2 - 2,4 gr/ ngày. Các loại thuốc này dùng kéo dài mỗi đợt điều trị 3 tháng và có thể điều trị vài đợt như vậy.
2.5.2 5.2. Bệnh giả liệt do rượu
Đây là loại bệnh hiếm gặp và là thể bệnh rất nặng của bệnh não thực tổn mạn tính do rượu. Bệnh cảnh lâm sàng giống như liệt tuần tiến. Cơ sở phát triển bệnh này cũng là do thiếu vitamin nhóm B. Trạng thái rối loạn tâm thần ở bệnh nhân chủ yếu là rối loạn tập trung chú ý, giảm trí nhớ, có thể có hoang tưởng khuếch đại. Trạng thái tổn thương thần kinh thường gặp là yếu ở đầu chi, nói khó, có các phản xạ bệnh lý. Các rối loạn này cố định, điều trị ít có kết quả và tiếp tục tiến triển nặng lên mặc dù trạng thái nhiễm độc do rượu đã hết từ lâu.
2.5.3 Bệnh não thực tổn Gayet-Wernicke
Đây là một trong những thể bệnh hiếm gặp của bệnh não thực tổn mạn tính do rượu. Thể cấp tính của bệnh này tương tự như thể nặng của sảng rượu. Điều trị bệnh này cũng tiến hành giống như điều trị sảng rượu.
Thể bán cấp tính và thể mạn tính của bệnh Gayet-Wernicke có biểu hiện rối loạn ý thức kiểu lú lẫn, hưng phấn ngôn ngữ-vận động, có cơn dạng động kinh, rối loạn trí nhớ kiểu Corsacov và các rối loạn thần kinh như thất điều vận động, triệu chứng rối loạn ngoại tháp, rối loạn chức năng vận nhãn.
3 RỐI LOẠN LO ÂU
3.1 Đại cương
|
|
Rối loạn lo âu là sự sợ hãi quá mức, không có nguyên nhân, do chủ quan của người bệnh và không thể giải thích được do một bệnh tâm thần khác hoặc do một bệnh cơ thể. Rối loạn lo âu là rối loạn mà bệnh nhân không thể kiểm soát được, biểu hiện vững chắc, mạn tính và khuếch tán, thậm chí có thể xảy ra dưới dạng kịch phát. Theo Adams năm 1975, rối loạn lo âu mạn tính chiếm tỷ lệ là 5% dân số. Rối loạn lo âu thường phối hợp với tăng cảm xúc, biểu hiện qua các triệu chứng chung về nội tạng và vận động .
Bệnh nhân có rối loạn lo âu, đặc biệt là những cơn xung động hoảng sợ, thường kèm theo rối loạn các chức năng xã hội và có nguy cơ lạm dụng thuốc cao hơn người bình thường. Những bệnh nhân này, nếu có rối loạn nhân cách kèm theo rối loạn lo âu thì điều trị bằng các thuốc hướng tâm thần rất kém hiệu quả.
3.2 Đặc điểm lâm sàng chung của rối loạn lo âu
Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ thì lo âu xuất hiện hoặc duy nhất hoặc chủ yếu do những hoàn cảnh hay những đối tượng bên ngoài chủ thể và thực tế không nguy hiểm. Kết quả đặc trưng là người bệnh hoặc né tránh hoàn cảnh hoặc chịu đựng với nỗi khiếp sợ.
Thường không phân biệt được lo âu ám ảnh sợ với các loại lo âu khác về mặt chủ quan và mức độ trầm trọng. Sự lo lắng của chủ thể có thể là các triệu chứng chủ quan như đánh trống ngực, ngất xỉu, sợ chết, sợ bị điên và sợ mất tự tin.
Lo âu tăng lên khi biết người khác không coi hoàn cảnh mà người bệnh từng né tránh là sự đe doạ và nguy hiểm. Chỉ xoay quanh suy nghĩ về hoàn cảnh gây ra ám ảnh sợ đã đủ để làm cho một trạng thái lo âu xuất hiện.
Lo âu ám ảnh sợ thường kết hợp với trầm cảm và nặng lên khi có một giai đoạn trầm cảm xen vào. Một số giai đoạn trầm cảm kèm theo lo âu ám ảnh sợ nhất thời hoặc ám ảnh sợ khoảng trống cũng có khí sắc trầm. Các chẩn đoán bao gồm cả hai hoặc chỉ một nếu rối loạn nào nổi bật hơn. Nếu rối loạn trầm cảm xuất hiện trước thì được ưu tiên cho chẩn đoán rối loạn trầm cảm. Ám ảnh sợ gặp ở nữ giới nhiều hơn.
Các rối loạn lo âu khác là những triệu chứng chính của rối loạn không khu trú vào bất kỳ hoàn cảnh đặc biệt nào và ít khi nghiêm trọng.
Rối loạn ám ảnh nghi thức là nét chủ yếu trong các ý tưởng ám ảnh hoặc động tác nghi thức tái diễn. Ý tưởng ám ảnh là những ý nghĩ, những hình ảnh hay xung động vào não người bệnh lặp đi lặp lại một cách định hình. Chúng làm cho người bệnh luôn đau khổ vì tính thô bạo, tà dâm hoặc tri giác vô nghĩa mà người bệnh phải luôn cưỡng lại một cách vô hiệu. Chúng là ý nghĩ riêng của người bệnh, mặc dù xuất hiện ngoài ý muốn, ghê tởm và không thú vị gì. Trong trường hợp quá kéo dài, sự kháng cự là thứ yếu và xuất hiện rối loạn thần kinh thực vật, cảm giác đau khổ hoặc căng thẳng tâm thần. Rối loạn trầm cảm tái diễn làm tăng mức độ trầm trọng của rối loạn ám ảnh. Rối loạn ám ảnh nghi thức phổ biến đều cả nam giới lẫn nữ giới. Bệnh bắt đầu ở tuổi trẻ con và vị thành niên, tiến triển mạn tính và ít có triệu chứng trầm cảm.
3.3 Một số loại rối loạn lo âu cụ thể
3.3.1 Ám ảnh sợ khoảng trống không có tiền sử hoảng sợ
Ám ảnh sợ khoảng trống không có hoảng sợ giống như ám ảnh sợ khoảng trống có hoảng sợ chỉ loại trừ các cơn hoảng sợ kịch phát. Bệnh nhân rối loạn ám ảnh sợ khoảng trống không có hoảng sợ bao gồm các triệu chứng bất kỳ trong số 13 triệu chứng các cơn hoảng sợ hoặc các triệu chứng khác như khó chịu, mất kiểm soát đi tiểu, sợ ra khỏi nhà do sợ bị chóng mặt, sợ không kiểm soát được mình và sợ không có người giúp đỡ thì sẽ ngã,....
Để xác định chẩn đoán, các tiêu chuẩn cho hoảng sợ không bao giờ được thoả mãn đầy đủ. Các triệu chứng không phải là hậu quả của một chất (ví dụ lạm dụng ma túy hoặc thuốc hướng tâm thần) hoặc một bệnh thực tổn. Nếu như có bệnh thực tổn phối hợp (ví dụ bệnh tim), sợ mất chức năng thể hiện rõ rệt hơn so với bệnh phối hợp.
Rối loạn ám ảnh sợ khoảng trống không có hoảng sợ cũng cần lưu ý rằng có những nền văn hoá hoặc dân tộc cấm phụ nữ có mặt ở những nơi công cộng. Rối loạn ám ảnh sợ khoảng trống không có hoảng sợ ở nữ giới nhiều hơn nam giới.
Trước đây trong lâm sàng nhận thấy, người có ám ảnh sợ khoảng trống có hoặc không có hoảng sợ chiếm tỷ lệ rất cao. Nhưng gần đây, các tác giả đã đánh giá lại thì phần lớn được xác định là rối loạn ám ảnh sợ biệt định.
3.3.2 Ám ảnh sợ khoảng trống có tiền sử hoảng sợ:
Ám ảnh sợ khoảng trống có cơn hoảng sợ là sợ ở một mình hoặc sợ không có người giúp đỡ trong cơn hoảng sợ kịch phát hoặc các triệu chứng giống cơn hoảng sợ kịch phát. Rối loạn lo âu thường né tránh các tình huống ám ảnh sợ như sợ chỉ có một mình khi ra khỏi nhà hoặc khi đi ô tô hoặc khi đi máy bay,... Có một số bệnh nhân có khả năng đặt họ ra khỏi tình huống sợ hãi, né tránh bằng cách đi cùng người khác.
Việc né tránh các tình huống có thể gây ảnh hưởng đến khả năng làm việc hoặc khả năng nội trợ (ví dụ như không tự đi mua sắm hoặc không tự đưa con đến bác sĩ) hoặc sợ hãi không được giải thích do các bệnh tâm thần.
Để phân biệt sợ khoảng trống, sợ xã hội và sợ biệt định với rối loạn lo âu riêng rẽ thực sự là rất khó. Tuy nhiên, chúng được phân biệt bằng các tình huống né tránh nhất định.
3.3.3 Hoảng sợ
Rối loạn hoảng sợ là những cơn tái diễn lo âu trầm trọng, không khu trú vào bất kỳ hoàn cảnh nào hoặc tình huống đặc biệt nào và không lường trước được. Các triệu chứng thường bắt đầu đột ngột như: đánh trống ngực, đau ngực, cảm giác bị choáng, chóng mặt và cảm giác không thực (giải thể nhân cách hoặc tri giác sai thực tại). Lúc nào cũng có mối đe doạ sợ thứ phát như sợ chết, sợ bị bệnh và sợ mất tự chủ. Các cơn chỉ kéo dài vài phút với tần số rất thay đổi.
Trong hoảng sợ, bệnh nhân thấy sợ hãi, các triệu chứng thần kinh thực vật tăng lên và bệnh nhân vội vã thoát ra khỏi hoàn cảnh. Thường bệnh nhân né tránh không để cho hoàn cảnh đó lặp lại. Cơn hoảng sợ thường tiếp theo sau một nỗi lo sợ dai dẳng là sẽ có một cơn khác.
Yếu tố hoảng sợ là các cơn hoảng sợ kịch phát quá mức, tái phát, bền vững, tiếp theo sau ít nhất là một tháng không có một cơn hoảng sợ kịch phát khác. Các cơn hoảng sợ kịch phát không phải là hậu quả của một chất hoặc của một bệnh thực tổn. Cuối cùng, các cơn hoảng sợ kịch phát không giải thích được do một bệnh tâm thần như: sợ biệt định hoặc sợ xã hội hoặc rối loạn ám ảnh-cưỡng bức hoặc rối loạn stress sau sang chấn hoặc rối loạn lo âu bị chia cắt.
Có ít nhất là 2 cơn hoảng sợ kịch phát để xác định chẩn đoán. Những bệnh nhân có hoảng sợ với các cơn hoảng sợ kịch phát xuất hiện trong tình huống thuận lợi và ổn định. Tính thường xuyên và mức độ nặng của các cơn hoảng sợ kịch phát rất khác nhau: hoặc thỉnh thoảng (1 lần/ tuần) hoặc thường xuyên (hàng ngày/1tuần liền). Nhưng lại có nhiều tuần hoặc nhiều tháng không có cơn hoảng sợ kịch phát hoặc cơn hoảng sợ thưa hơn (2 lần/1tháng) trong thời gian nhiều năm.
Liên quan tới các cơn hoảng sợ tiếp theo là hành vi né tránh, có thể thoả mãn các tiêu chuẩn ám ảnh sợ khoảng trống. Khi đó được chẩn đoán là hoảng sợ có ám ảnh sợ khoảng trống. Bên cạnh các cơn hoảng sợ, nhiều bệnh nhân có rối loạn lo âu, nhưng không phải là trung tâm trong các tình huống.
Trong một số trường hợp, mất hoặc gián đoạn mối liên hệ như rời khỏi nhà hoặc ly dị là yếu tố để khởi phát hoặc tái phát cơn hoảng sợ. Nhiều bệnh nhân mất tự tin và phải đi khám bệnh thường xuyên.
Rối loạn trầm cảm điển hình thường gặp khoảng 50-60% ở bệnh nhân có hoảng sợ. Gần 1/3 số bệnh nhân trên có cả 2 loại rối loạn, rối loạn trầm cảm là điều kiện thuận lợi cho việc bùng phát các cơn hoảng sợ. Khoảng 2/3 số còn lại, rối loạn trầm cảm có đồng thời hoặc sau cơn hoảng sợ.
Một số bệnh nhân có liên quan đến sử dụng rượu hoặc thuốc giải lo âu có thể có các rối loạn lo âu như: ám ảnh sợ xã hội (15-30%), ám ảnh-cưỡng bức (8-10%), ám ảnh sợ biệt định (10-20%) trong số bệnh nhân có hoảng sợ. Tỷ lệ hoảng sợ trong cả cuộc đời là khoảng 1,5-3,5% và tỷ lệ trong 1 năm là khoảng 1-2%. Gần 1/3-1/2 số bệnh nhân hoảng sợ được chẩn đoán ở các khoa lâm sàng khác nhau chứ không chỉ ở khoa tâm thần. Ở phụ nữ gặp nhiều hơn nam giới.
3.3.4 Cơn hoảng sợ kịch phát
Cơn hoảng sợ kịch phát xuất hiện trong các rối loạn lo âu khác nhau. Đặc điểm của cơn hoảng sợ kịch phát là có một giai đoạn hoảng sợ kịch phát hoặc khó chịu với cường độ mạnh phối hợp ít nhất với 4 trong số 13 triệu chứng cơ thể và nhận thức.
Cơn hoảng sợ kịch phát khởi phát đột ngột và nhanh chóng đạt đến cường độ tối đa (thường sau 10 phút hoặc ngắn hơn), phối hợp với cảm giác nguy hiểm hoặc đe doạ bị chết và mong muốn được thoát khỏi tình trạng này.
Cơn hoảng sợ kịch phát thoả mãn tất cả các tiêu chuẩn, nhưng phải có ít nhất 4 triệu chứng cơ thể mới được gọi là cơn "Hoảng sợ kịch phát". Bệnh nhân yêu cầu được giúp đỡ y tế đối với cơn hoảng sợ kịch phát như sợ hãi với cường độ cao và nghĩ rằng họ sắp chết, mất kiểm soát, có cơn nhồi máu cơ tim hoặc co thắt mạch vành hoặc sẽ "bị phát điên". Các triệu chứng thường giống nhau, liên quan với nhau và bệnh nhân muốn nhanh chóng rời khỏi chỗ đó ngay tức khắc để tránh các cơn hoảng sợ kịch phát.
Khi cơn hoảng sợ kịch phát tái phát, cường độ sợ hãi có thể giảm đi và thở gấp là một triệu chứng thường gặp trong hoảng sợ kịch phát phối hợp với hoảng sợ có hoặc không có ám ảnh sợ khoảng trống. Đỏ mặt trong hoảng sợ kịch phát có liên quan đến ám ảnh sợ xã hội. Rối loạn lo âu thể hiện bằng cơn hoảng sợ kịch phát. Có thể khác với rối loạn lo âu lan toả là các cơn gián đoạn tự nhiên, cường độ kịch phát và mức độ nặng hơn các cơn hoảng sợ kịch phát.
Cơn hoảng sợ kịch phát xuất hiện trong rối loạn lo âu nói chung như hoảng sợ, ám ảnh sợ xã hội, ám ảnh sợ biệt định, rối loạn stress sau sang chấn và rối loạn stress cấp tính. Để chẩn đoán phân biệt với cơn xung động hoảng sợ và một cơn hoảng sợ kịch phát là một việc rất quan trọng.
3.3.5 Ám ảnh sợ xã hội (lo âu xã hội)
Ám ảnh sợ xã hội thường bắt đầu ở tuổi thanh thiếu niên, biểu hiện sợ người khác nhìn mình chăm chú ở một nhóm người dẫn đến né tránh các hoàn cảnh xã hội. Ám ảnh sợ xã hội phổ biến đều nhau ở nam giới và nữ giới. Ám ảnh có thể kín đáo như sợ ăn uống ở nơi công cộng hoặc sợ nói trước công chúng hoặc sợ gặp người khác giới bao gồm mọi hoàn cảnh xã hội.
Sợ nôn ở nơi công cộng có thể triệu chứng rất quan trọng cho chẩn đoán quyết định.
Những ám ảnh sợ xã hội phối hợp với tự ti và sợ bị phê bình có thể bộc lộ bằng những lời phàn nàn, bị đỏ mặt, run tay, buồn nôn hoặc mót đi tiểu. Các triệu chứng này có thể tiến triển thành cơn hoảng sợ né tránh hoàn toàn cách ly xã hội.
Các yếu tố ám ảnh sợ xã hội là bền vững và các tình huống xã hội có thể gây cho bệnh nhân những khó khăn. Các tình huống xã hội gây ra một cách ổn định là một đáp ứng rối loạn lo âu ngay lập tức. Các đáp ứng này có hình thức của một cơn sợ hãi trong tình huống thuận lợi. Trẻ vị thành niên và người lớn có rối loạn lo âu thừa nhận sợ hãi của họ là quá mức và không có lý do. Ít khi gặp lo âu ở trẻ em. Nếu có, đó là tình huống xã hội hoặc chức năng bị né tránh, một số bị né tránh kéo dài đồng thời với sợ hãi.
3.3.6 Ám ảnh sợ biệt định
Đó là những ám ảnh sợ khu trú vào các tình huống đặc biệt như: sợ gần đông vật, sợ độ cao, sợ sấm, sợ bóng tối, sợ đi máy bay, sợ nơi kín, sợ bị các bệnh hiểm nghèo,... Hoàn cảnh phát sinh bệnh rất kín đáo và có thể gây ra hoảng sợ như : ám ảnh sợ khoảng trống hoặc ám ảnh sợ xã hội.
Yếu tố ám ảnh sợ biệt định được xây dựng trên nền một sợ hãi mãnh liệt, bền vững và rõ rệt. Khi có các kích thích ám ảnh sợ sẽ dễ dàng gây ra đáp ứng lo âu.
Chẩn đoán chắc chắn nếu như né tránh sợ hãi hoặc lo âu trước đó của kích thích ám ảnh sợ gây trở ngại rõ rệt đến cuộc sống hàng ngày, đến hoạt động nghề nghiệp và xã hội. Ở bệnh nhân dưới 18 tuổi, các triệu chứng cần bền vững ít nhất là 6 tháng mới có thể chẩn đoán chắc chắn.
Lo âu ổn định khi có các kích thích ám ảnh sợ. Mức độ lo âu và sợ hãi là khác nhau cả về mức độ tiếp cận với các kích thích. Cường độ của sợ có thể không giống nhau khi tiếp xúc với kích thích gây sợ hãi.
Các ám ảnh sợ sự vật hoặc tình huống báo trước là rất hay gặp. Nhưng trong nhiều trường hợp, mức độ biểu hiện không đủ để đặt chẩn đoán, nếu như ám ảnh sợ không cản trở rõ rệt sinh hoạt của bệnh nhân.
3.3.7 Rối loạn ám ảnh-cưỡng bức
Yếu tố xác định rối loạn ám ảnh-cưỡng bức là các ám ảnh hoặc cưỡng bức tái diễn. Bệnh nhân thừa nhận rằng ám ảnh-cưỡng bức là quá mức và không giải thích được. Các ám ảnh và cưỡng bức phải đủ tiêu chuẩn và đủ thời gian (từ 1 giờ đến 1 ngày). Rối loạn không phải là hậu quả của một chất hoặc một bệnh thực tổn.
Ám ảnh là ý nghĩ, ý tưởng hoặc sự tưởng tượng biểu hiện không chắc chắn và gây ra rối loạn lo âu hoặc mất chức năng rõ rệt. Nội dung của ám ảnh rất lạ lùng, không chịu sự kiểm soát của bản thân bệnh nhân và không phải là ý nghĩ mà bệnh nhân muốn có. Bệnh nhân có đủ khả năng thừa nhận ám ảnh là sản phẩm của hoạt động tâm thần và không phải là do bị ép buộc từ bên ngoài (ý nghĩ bị áp đặt). Ý nghĩ ám ảnh thường gặp là ý nghĩ lặp đi lặp lại như bệnh truyền nhiễm lây do bắt tay với người bệnh, ý nghĩ nghi ngờ như cửa không khoá, ý nghĩ mệnh lệnh đặc biệt, kích động hoặc xung động khủng khiếp như đã làm một đứa trẻ bị đau và ý nghĩ tình dục như các ý nghĩ đồi truỵ.
Cưỡng bức hoặc ám ảnh không đơn giản là lo lắng quá mức về một vấn đề trong thực tế cuộc sống như khó khăn về tài chính. Bệnh nhân có ý nghĩ ám ảnh thường bỏ qua, ngăn chặn ý nghĩ hoặc cưỡng bức bằng một ý nghĩ khác hoặc hoạt động khác.
Hành vi cưỡng bức là hành vi lặp đi lặp lại như rửa tay, cầu nguyện và đếm những hàng gạch hoặc im lặng với mục đích là giảm bớt các rối loạn lo âu, căng thẳng, nhưng không tạo ra được một sự thoải mái. Bệnh nhân cảm thấy phải thực hiện hành vi cưỡng bức để giảm bớt sự căng thẳng hoặc ngăn chặn một số sự kiện hoặc tình huống khiếp sợ.
3.3.8 Rối loạn lo âu lan toả (bao gồm rối loạn quá lo âu ở trẻ em)
Những nét chính của rối loạn lo âu lan toả là dai dẳng, không khu trú, không nổi bật trong bất kỳ hoàn cảnh nào như các rối loạn lo âu khác.
Rối loạn lo âu lan toả là lo âu quá mức xảy ra vài ngày về một sự kiện hoạt động cho một giai đoạn kéo dài 6 tháng. Bệnh nhân rất khó kiểm soát rối loạn lo âu của bản thân.
Rối loạn lo âu và lo lắng phối hợp với ít nhất 3 trong số các triệu chứng thêm vào là mất thư giãn, dễ mệt mỏi, khó tập trung chú ý, cáu gắt, tăng trương lực cơ và mất ngủ (trẻ em chỉ cần 1 triệu chứng).
Sự tập trung của rối loạn lo âu và lo lắng không phải là do một bệnh tâm thần như: có cơn xung động hoảng sợ, sợ tiếp xúc ở nơi đông người, sợ bị nhiễm bệnh, xa nhà hoặc quan hệ khép kín, giảm cân, có nhiều than phiền về cơ thể hoặc có ám ảnh nghiêm trọng và rối loạn lo âu không xảy ra trong rối loạn stress sau sang chấn.
Bệnh nhân lo âu lan toả không thường xuyên xác nhận biểu hiện lo âu là quá mức mà họ chỉ công nhận là khó chịu do lo lắng kéo dài, khó kiểm soát lo âu hoặc các trải nghiệm liên quan đến thiệt thòi về hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng khác.
Rối loạn không do hậu quả của một chất (ma túy hoặc thuốc hướng tâm thần) hoặc bệnh thực tổn và không xảy ra trong rối loạn cảm xúc, rối loạn tâm thần hoặc rối loạn chậm phát triển tâm thần.
Cường độ và tính chất của rối loạn lo âu là quá mức so với hoạt động bình thường và so với mức độ gây khiếp sợ của sự kiện. Bệnh nhân rất khó dừng các ý nghĩ lo âu do tập trung chú ý bị cản trở.
Người lớn rối loạn lo âu lan toả thường lo lắng về sinh hoạt hàng ngày và thói quen cuộc sống như khả năng đáp ứng với công việc, tài chính, sức khoẻ của các thành viên trong gia đình, rủi ro với con cái hoặc các vấn đề nhỏ nhặt khác. Ngược lại, trẻ em rối loạn lo âu lan toả có xu hướng lo lắng quá mức về năng lực của bản thân.
3.3.9 Rối loạn lo âu do bệnh thực tổn
Đặc điểm rối loạn lo âu do bệnh thực tổn là các triệu chứng lo âu do hậu quả của bệnh thực tổn. Các triệu chứng biểu hiện bằng rối loạn lo âu lan toả, xung động hoảng sợ hoặc ám ảnh-xung động.
Tiền sử bệnh, khám toàn thân và các xét nghiệm cận lâm sàng là bằng chứng trực tiếp của một bệnh thực tổn gây ra rối loạn lo âu. Rối loạn này không phải là do một bệnh tâm thần như: rối loạn thích ứng có rối loạn lo âu,…
Triệu chứng rối loạn lo âu là nguyên nhân gây ra các triệu chứng lâm sàng khó chịu rõ rệt hoặc rối loạn hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng khác.
Để xác định rối loạn lo âu do bệnh thực tổn, trước hết thầy thuốc cần phải xác định các triệu chứng của bệnh thực tổn, đồng thời cũng cần phải xác định triệu chứng rối loạn lo âu là bệnh sinh liên quan trực tiếp đến bệnh thực tổn.
Các bệnh thực tổn khác nhau có thể là nguyên nhân gây ra rối loạn lo âu như bệnh nội tiết, bệnh tim mạch, rối loạn chuyển hoá và bệnh thần kinh.
3.3.10 Rối loạn lo âu do một chất
Đặc điểm rối loạn lo âu do một chất biệt định là có thể xảy ra.
Rối loạn có thể là lo âu, xung động hoảng sợ, ám ảnh-xung động và không do một bệnh tâm thần.
Chẩn đoán không được đặt ra nếu có sảng và các triệu chứng khó chịu ảnh hưởng tới chức năng hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng khác.
3.4 Điều trị các rối loạn lo âu
Điều trị lo âu bao gồm điều trị bằng thuốc và điều trị bằng tâm lý.
Thuốc điều trị rối loạn lo âu bao gồm 2 nhóm: benzodiazepin và thuốc chống trầm cảm
- Nhóm bezodiazepin
- Các thuốc bình thần
- Thuốc chống trầm cảm 3 vòng và đa vòng có tác dụng an dịu
- Thuốc chống trầm cảm tác dụng chọn lọc trên hệ thống serotonin
Câu hỏi ôn tập
1. Thế nào là nghiện rượu?
2. Các giai đoạn của nghiện rượu mạn tính?
3. Đặc điểm lâm sàng và điều trị sảng rượu?
4. Đặc điểm lâm sàng và điều trị ảo giác do rượu ?
5. Đặc điểm lâm sàng và điều trị hoang tưởng do rượu?
6. Đặc điểm lâm sàng và điều trị các loại rối loạn lo âu.
Tài liệu tham khảo
Ngô Ngọc Tản, Nguyễn Văn Ngân (Chủ biên). Bệnh học tâm thần, NXB QĐND,2005, tr 133-175 ; 253-320.
PGS.TS Bùi Quang Huy - CNK Nội Tâm thần
