Đặt vấn đề

Đột quỵ tuyến yên là một bệnh hiếm gặp, dễ bỏ sót chẩn đoán, điều trị phức tạp. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, cũng như nguyên tắc điều trị đan xen giữa nhiều chuyên ngành: thần kinh, đột quỵ, nội tiết, nhãn khoa, ngoại khoa thần kinh. Các thày thuốc, đặc biệt trong các chuyên ngành này và chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh cần chú ý không bỏ sót chẩn đoán bệnh lý này và có thái độ xử trí đúng.

1. Giải phẫu, sinh lý tuyến yên

Tuyến yên (Pituatary) là một tuyến nội tiết nằm ở nền sọ, ở trong hố yên (fossa hypophyseos) của xương bướm. Tuyến yên  có đường kính khoảng 1cm , nặng 0,5g, gồm 2 thùy: thuỳ trước/ thùy tuyến chiếm 2/3 trọng lượng; thuỳ sau còn gọi là thùy thần kinh. Tuyến yên liên quan mật thiết với vùng dưới đồi và 2 cấu trúc này có ảnh hưởng qua lại, tạo thành khâu trung gian giữa hệ thần kinh và hệ nội tiết.

Điều hoà chức năng tiết của tuyến yên là 2 hormon do vùng dưới đồi tiết ra gồm: hormon giải phóng (RH-releasing hormon) và hormon ức chế (IH-inhibiting - hormon).

Thùy trước tuyến yên được cấp máu rất phong phú, lưu lượng 0,8ml/gam tuyến/phút. Mạch máu này xuất phát từ hệ thống cửa dưới đồi - yên liên kết vùng lồi giữa (median eminence) của vùng dưới đồi và thùy trước tuyến yên. Động mạch cấp máu cho tuyến yên bắt nguồn từ động mạch cảnh trong, chia làm 3 động mạch tuyến yên trên, giữa, dưới để đi vào nuôi dưỡng tuyến yên. Động mạch tuyến yên trên hình thành các mao mạch ở vùng lồi giữa của vùng dưới đồi, sau đó hợp lại thành các tĩnh mạch dẫn vào cuống yên và toàn bộ thùy sau. Động mạch tuyến yên giữa và dưới cho các nhánh cung cấp máu cho một phần cuống yên và toàn bộ thùy sau.

Tĩnh mạch của tuyến yên đưa các hormon vào vòng tuần hoàn qua xoang tĩnh mạch hang, vào xoang đá trên và giữa rồi đổ vào tĩnh mạch cảnh

1.1. Thùy trước tuyến yên (anterior pituitary)

Tế bào thuỳ trước tuyến yên gồm 3 loại: tế bào ái toan, ái kiềm và không bắt màu. Các hormon tuyến yên được tiết ra bởi các loại tế bào khác nhau, 50% tế bào thùy trước tuyến yên tiết ra growth hormon (GH). Các loại tế bào trên nằm rải rác với hình thể, kích thước và sự bắt màu khác nhau.

Hormon thuỳ trước tuyến yên là các protein và glycoprotein có trọng lượng phân tử cao.

1.2. Thùy sau tuyến yên (posterior pituitary)

1.2.1. Đặc điểm giải phẫu thùy sau tuyến yên

Thùy sau tuyến yên còn gọi là thùy thần kinh- neurohypophysis. Đây là phần kéo dài của hệ thần kinh gồm:

- Các tế bào thần kinh của nhân trên thị và cạnh thất vùng dưới đồi, từ đây các sợi thần kinh đi xuống để tạo thành bó dưới đồi thị-tuyến yên.

- Tổ chức thần kinh vùng lồi- giữa, cuống và thùy sau của tuyến yên, củ xám và phần phễu cũng ghép vào thùy sau của tuyến yên.

- Hormon thùy sau tuyến yên do nhân trên thị và cạnh thất vùng dưới đồi tiết ra, được vận chuyển xuống thùy sau để dự trữ tại đó, từ đây hormon được giải phóng vào máu theo nhu cầu của cơ thể.

1.2.2. Các hormon thùy sau tuyến yên

+ Antidiurêtic hormon (ADH):

- Tác dụng của ADH:

ADH  tác dụng tại ống thận, tăng tính thấm của các chất nằm xen giữa các tế bào đối với nước, kích thích tiết ra hyaluronidaza có tác dụng phá trùng hợp các mucopolysacharit làm tính thấm màng ống thận tăng lên.

- Nồng độ bình thường của ADH là: 1,4-5,6 pmol/l (1,5-6 ng/l).

+ Oxytocin: có tác dụng kích thích co cơ tử cung lúc đẻ và tiết sữa. Nồng độ bình thường: 1- 4 pmol/l.

2. Đột quỵ tuyến yên

2.1. Đại cương

Định nghĩa và thuật ngữ: Đột quỵ tuyến yên (pituitary apoplexy - PA) là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột đau đầu, nôn, suy giảm thị lực và rối loạn ý thức gây ra bởi chảy máu và/ hoặc nhồi máu tuyến yên [4]

Bệnh được Pearce Bailey lần đầu tiên năm 1898 với 1 ca chảy máu liên quan u tuyến yên [1]. Thuật ngữ  pituitary apoplexy (đột quỵ tuyến yên) được sử dụng lần đầu tiên bởi Brougham và cộng sự [2] năm 1950 khi mô tả loạt 5 ca bệnh. Thuật ngữ này vẫn được dùng cho đến ngày nay.

Đột quỵ tuyến yên không triệu chứng (asymptomatic pituitary apoplexy): để chỉ các trường hợp chảy máu và/hoặc nhồi máu tuyến yên không có biểu hiện lâm sàng, tình cờ phát hiện nhờ chẩn đoán hình ảnh hoặc các xét nghiệm khác

Đột quỵ tuyến yên (PA) là một tình trạng cấp cứu nặng. Sau giai đoạn cấp PA thường để lại tình trạng suy chức năng tuyến yên, đòi hỏi chế độ theo dõi, điều trị chặt chẽ và hợp lý.

2.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Một số nguyên nhân và yếu tố nguy cơ chính của PA [4]

• U dạng tuyến của tuyến yên (pituitary adenoma) là nguyên nhân thường gặp nhất bệnh nhân bị PA. U tuyến yên có nguy cơ chảy máu cao gấp 5 lần các loại u não khác. Có nhiều giả thuyết về cơ chế gây chảy máu hoặc nhồi máu tuyến yên, nhưng chưa đủ bằng chứng chắc chắn. Bình thường tuyến yên được cấp máu bởi nhánh đi qua dưới đồi. Nhưng khi xuất hiện u tuyến yên sẽ phát triển một mạng cấp máu từ động mạch tuyến yên dưới (inferior hypophyseal artery), động mạch này có áp lực và lưu lượng tưới máu cao hơn rất nhiều. Mạng lưới cấp máu mới hình thành thường có bất thường về cấu trúc, khả năng điều hòa áp lực kém. Do vậy, các mạch máu này dễ bị tổn thương.
• 26% bệnh nhân PA có tăng huyết áp
• Các đại phẫu tim như phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
• Điều trị thuốc chống đông
• Bệnh rối loạn đông máu
• Trị liệu Oestrogen
• Xạ trị vùng đầu
• Có thai
• Chấn thương đầu

2.3. Cơ chế bệnh sinh

PA gây tình trạng tăng áp lực vùng hố yên, chèn ép dây thần kinh thị giác. Triệu chứng sớm nhất thường là đột ngột đau đầu (sau ổ mắt hoặc 2 bên trán hoặc lan tỏa); buồn nôn, nôn. Muộn hơn, mức độ choán chỗ tăng gây chèn ép các thành phần trong xoang hang (cavernous sinus) gây triệu chứng tổn thương dây thần kinh vận nhãn (Trong số các dây thần kinh vận nhãn thì dây III hay gặp tổn thương nhất vì đường đi của dây III gần tuyến yên), tổn thương thần kinh thị giác (giảm thị lực, mất thị trường)

Trong trường hợp chảy máu tuyến yên mà máu chảy tràn vào khoang dưới nhện sẽ gây ra hội chứng màng não

Một số ít trường hợp, chèn ép nặng trong xoang hang gây đè ép động mạch cảnh, gây liệt nửa người

2.4. Dịch tễ

PA là một bệnh hiếm [3]. Thậm chí ngay cả trong số các bệnh nhân có u tuyến yên cũng chỉ có 0,6-10% xuất hiện PA [3]. Tỷ lệ mới mắc chung trong cộng đồng khoảng 18/1000.000 người mỗi năm

Tuổi hay gặp trung bình là 50. Nam mắc nhiều hơn nữ (gấp 1,6 lần)

2.5. Triệu chứng lâm sàng

Đa số khởi phát cấp tính, một số bệnh nhân khởi phát bán cấp hoặc từ từ.

- Đột ngột đau đầu dữ dội. Vị trí đau thường ở sau ổ mắt, cũng có thể 2 bên trán hoặc lan tỏa.

- Nhìn mờ. Mất thị trường, hay gặp nhất là mất thị trường thái dương 2 bên

- Triệu chứng tổn thương dây thần kinh vận nhãn, hay gặp nhất là triệu chứng tổn thương dây III: sụp mi, giãn đồng tử, lác ngoài, nhìn đôi…

- Các triệu chứng do suy giảm tiết hormon tuyến yên rất đa dạng tùy theo loại hormon bị thiếu hụt. Bệnh nhân có thể bị tụt huyết áp do giảm cortisol. Suy thượng thận cấp (adrenal crisis) là một trong những nguyên nhân đe dọa tính mạng ở bệnh nhân PA.

- Trường hợp có tràn máu khoang dưới nhện có thể xuất hiện các triệu chứng của hội chứng màng não: cứng gáy, dấu hiệu Kernig, dấu hiệu Bruzinsky…

2.6. Cận lâm sàng

2.6.1. Chẩn đoán hình ảnh

* MRI là lựa chọn hàng đầu để chẩn đoán PA.

Hình ảnh MRI chảy máu tuyến yên thay đổi theo thời gian

Hình ảnh nhồi máu tuyến yên trên phim MRI cũng thay đổi theo thời gian bị bệnh: có thể phát hiện được tổn thương nhu mô não ngay ở giờ đầu. Tổn thương dạng tăng tín hiệu thuần nhất trên T2, Flair và giảm tín hiệu trên T1. Đặc biệt, cộng hưởng từ khuếch tán (DWI) cho phép phát hiện được rất sớm đột quỵ nhồi máu não do nó cho phép nhận biết tình trạng khuếch tán nước ra ngoài tế bào, một tình trạng xuất hiện rất sớm ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu.

* CT não: độ nhạy không cao. Có thể phát hiện chảy máu tuyến yên với hình ảnh tăng tỉ trọng trong tuyến yên.

2.6.2. Xét nghiệm hormon

Theo hướng dẫn của Hội nội tiết Anh [4], mọi bệnh nhân nghi ngờ PA đều cần được xét nghiệm cấp cứu: điện giải, chức năng thận, chức năng gan, chức năng đông máu, công thức máu, cortisol, prolactin, FT4, TSH, GH, FSH

Khoảng 70% bệnh nhân PA có tình trạng giảm ACTH [5], [7].

Thyrotrophin và gonadotrophin giảm ở 50%-70% bệnh nhân [5], [7].

Khoảng 50% bệnh nhân PA bị giảm tiết TSH tuyến yên, dẫn tới tình trạng suy giáp.

Tuyến yên giảm tiết các hormon sinh dục (LH, FSH): mất kinh, vô sinh, rối loạn cương

2.6.3. Xét nghiệm khác

Bệnh nhân PA có thể bị giảm Natri máu do tình trạng rối loạn giải phóng ADH từ thùy sau tuyến yên và giảm cortisol [5].

Glucose máu giảm do giảm tiết cortisol

2.7. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán PA dựa vào các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

1. 1. Tiền sử có yếu tố nguy cơ PA
2. 2. Triệu chứng lâm sàng:
3. 3. Chẩn đoán hình ảnh
4. 4. Xét nghiệm hormon

* PA dễ bị bỏ sót chẩn đoán do nhiều nguyên nhân:

• Là một bệnh hiếm
• Các triệu chứng lâm sàng dễ bị che lấp, các xét nghiệm thường quy hầu như không có giá trị định hướng chẩn đoán PA
• Chẩn đoán hình ảnh khó khăn do kích thước tuyến yên quá nhỏ

* Chẩn đoán phân biệt:

Chảy máu dưới nhện

Viêm màng não

2.8. Điều trị

Điều trị cấp cứu nội khoa vẫn là biện pháp cơ bản.

2.9. Điều trị nội khoa

Bệnh nhân PA giai đoạn cấp cần được điều trị tại khu điều trị tích cực, theo dõi chặt chẽ. Cần tổ chức hội chẩn và phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ các chuyên ngành thần kinh, nội tiết và phẫu thuật thần kinh

Trị liệu steroid cho bệnh nhân PA:

Suy thượng thận cấp gặp ở 2/3 bệnh nhân PA [5] và là nguyên nhân chính gây tử vong. Do vậy xét nghiệm định lượng cortisol cần tiến hành sớm và theo dõi trong quá trình điều trị. Bệnh nhân PA thường bị buồn nôn và nôn, đặc biệt giai đoạn cấp. Do đó không nên sử dụng thuốc uống.

Hydrocortisol 100-200mg tiêm tĩnh mạch, sau đó duy trì 2-4mg/giờ đường tĩnh mạch hoặc 40-100mg/6 giờ tiêm bắp [5].

Sau giai đoạn cấp tính, giảm dần hydrocortisol 20-30mg/ngày và chuyển sang thuốc uống.

Trị liệu hormon thay thế khác:

Tùy theo kết quả xét nghiệm hormon đánh giá tình trạng giảm tiết hormon tuyến yên mà có trị liệu phù hợp.

Kiểm soát huyết áp, cân bằng dịch, điện giải

Hỗ trợ hô hấp. Thông khí cơ học nếu cần thiết

2.10. Phẫu thuật

Vấn đề chỉ định phẫu thuật bệnh nhân PA còn chưa thống nhất. Nói chung, cấp cứu điều trị nội khoa vẫn được ưu tiên ở bệnh nhân PA giai đoạn cấp. Việc cân nhắc phẫu thuật dựa vào xem xét kỹ lưỡng của bác sĩ đột quỵ, nội tiết, phẫu thuật thần kinh và nhãn khoa. Nên cân nhắc phẫu thuật nếu thấy mức độ chèn ép hố yên và xoang cảnh nặng nề hoặc chiều hướng biểu hiện chèn ép gia tăng nhanh chóng.

Có 2 phương pháp phẫu thuật u tuyến yên cơ bản:

* Phương pháp phẫu thuật nội soi qua đường xoang bướm:

* Phương pháp phẫu thuật u tuyến yên qua mở xương sọ: áp dụng cho các khối u quá lớn, phương pháp phẫu thuật nội soi không thể giải quyết triệt để.

Theo dõi bệnh nhân PA sau phẫu thuật [4]

- Đái tháo nhạt: 16% bệnh nhân PA bị đái tháo nhạt thoáng qua (transient diabetes insipidus). Do vậy cần xét nghiệm theo dõi chức năng thận, điện giải đồ, áp lực thẩm thấu nước tiểu tối thiểu 1 lần/24 giờ

- Xét nghiệm đánh giá chức năng nội tiết của tuyến yên:

Định lượng cortisol lúc 9h sáng và bổ sung cortisol nếu cần thiết.

Đánh giá chức năng tuyến giáp (FT4, TSH): xét nghiệm vào ngày 3-4 và tuần thứ 4 sau phẫu thuật.

Khám - theo dõi thị lực, thị trường

2.11. Xạ trị u tuyến yên

Phương pháp xạ phẫu u tuyến yên bằng dao gamma quay: chủ yếu áp dụng ở bệnh nhân điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật thất bại; u kích thước < 5cm.

2.12. Tiên lượng

PA có tỷ lệ tử vong chung 1,6% [6]

Sau giai đoạn cấp PA, 80% vẫn còn tình trạng suy tuyến yên và cần trị liệu hormon thay thế [3]

Tài liệu tham khảo

Tiếng Việt

1. Tạ Văn Bình, Hoàng Trung Vinh, Nguyễn Hải Thủy và CS (2008), "Tuyến Yên", Nội tiết chuyển hóa, NXBYH, 9-43

Tiếng Anh

1. Bailey, P. (1898) Pathological report of a case of acromegaly, with special reference to the lesions in the hypophysis cerebri and in the thyroid gland; and a case of haemorrhage in to the pituitary. Phila- delphia medical journal, 1, 789–792
2. Goldman L., (2008), "Endocrine diseseas", Goldman's Cecil medicine, 24th edition, Elsevier Sauders, 1420-1548
3. Jameson J. L., Fauci A. S., Braunwald E., et al, (2010), "Disorders of the anterior pituitary and hypothalamus", Harrison's endocrinology, 16-49
4. Nawar RN, AbdelMannan D, Selman WR, Arafah BM (Mar–Apr 2008). "Pituitary tumor apoplexy: a review". J. Intens. Care Med 23 (2): 75–90.
5. Rajasekaran S., Vanderpump M., Baldeweg S., et al (2011), "UK guidelines for the management of pituitary apoplexy"; Clinical Endocrinology;74:9–20
6. Randeva, H.S., Schoebel, J., Byrne, J. et al. (1999) Classical pitui- tary apoplexy: clinical features, management and outcome. Clinical Endocrinology (Oxf), 51, 181–188
7. Sibal, L., Ball, S.G., Connolly, V. et al. (2004) Pituitary apoplexy: a review of clinical presentation, management and outcome in 45 cases. Pituitary, 7, 157–163
8. Vicente A, Lecumberri B, Gálvez MÁ, (2013), Clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of pituitary apoplexy, Endocrinol Nutr. 60(10):582.e1-582.e12

Phan Việt Nga, Đặng Phúc Đức