ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình động mạch não chiếm tỷ lệ từ 1,5 – 8% dân số tùy theo từng nước. Trong đó, tỷ lệ vỡ chiếm từ 1 – 2% trong số mắc tương đương khỏang 10 ca trong 100.000 dân. Tỷ lệ vỡ có cao hơn ở người Nhật Bản và Phần Lan. Khi vỡ gây nên chảy máu dưới nhện, chảy máu não và chảy máu não thất. Chảy máu dưới nhện 80% là do vỡ phình động mạch não. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, sự hợp tác Quốc tế và tiến bộ của các trang thiết bị hiện nay có thể nhanh chóng tìm ra phình mạch. Việc điều trị vỡ phình mạch não bằng vòng xoắn kim loại (Coils) với các nước phát triển đã trở thành phổ biến và được công nhận là một tiến bộ y học thay thế cho phẫu thuật mở sọ kẹp phình mạch như trước kia. Ở Việt Nam đã được triển khai tại một số Bệnh viện lớn.
Tại Khoa Đột quỵ Bệnh viện 103, chúng tôi đã triển khai thành công kĩ thuật này từ năm 2009 và hiện nay đã trở thành thường quy với hơn 100 bệnh nhân đã được điều trị bằng phương pháp này.
Với mục đích thông tin cho bạn đọc hiểu rõ về phương pháp điều trị này. Chúng tôi xin giới thiệu một cách tổng quan về điều trị vỡ phình động mạch não bằng vòng xoắn kim loại (Coiling).
1. Nguyên nhân, dịch tễ, phân loại phình động mạch não
- Trước đây người ta cho rằng phình động mạch não là do bẩm sinh (congenital), nhưng ngày nay người ta đã chứng minh rằng phình động mạch não là do tổn thương vi mô của thành động mạch não trong quá trình vữa xơ động mạch, do dòng chảy bất thường ở vị trí phân chia của các động mạch. Tăng huyết áp, uống nhiều rượu, hút thuốc lá và một số nguyên nhân khác là do nấm, nhiễm khuẩn, chấn thương, nghiện ma tuý đặc biệt Cocain gây viêm, phóng xạ và u [10].
- Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1,5% - 8%, trung bình là 5% ở Hoa kỳ và các nước châu Âu, châu Mỹ (Việt Nam chưa có số liệu thống kê). Ước tính có khoảng 10 đến 15 triệu người Hoa Kỳ mắc phình động mạch não. Tuổi thường gặp 40- 65. Nữ có tỷ lệ lớn hơn nam 1,6 lần. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ vỡ túi phình khoảng 3/100000 dân ở Hoa Kỳ, Nhật bản là 40/100000 dân. Tỷ lệ vỡ phình động mạch não khoảng 1% trong số người mắc [7]. Tỷ lệ này sẽ tăng lên theo thời gian, kích thước phình mạch trên 10 mm, tăng huyết áp và nữ giới. Các nghiên cứu khám nghiệm tử thi đã cho thấy tỷ lệ dân cư nói chung mắc phình động mạch não dao động từ 0,4% đến 10% [10].
- Có nhiều cách phân loại phình động mạch não, thông thường dựa vào hình thái chia ra: phình động mạch não hình túi, hình thoi và phình bóc tách. Phình mạch dạng túi hay gặp nhất, 85% nằm ở vòng tuần hoàn não trước, trong đó động mạch thông trước 30 đến 35%, thông sau và cảnh trong 30%, não giữa 20%, ở vòng tuần hoàn não sau 15%. Một túi phình có tỷ lệ 80-85%, nhiều túi phình có tỷ lệ 15-20%. Những bệnh nhân có nhiều phình động mạch não thường kèm theo bệnh thận đa nang hoặc có nang ở một số tạng khác. Cơ chế bệnh sinh chưa rõ chỉ là giả thuyết, giả thuyết hợp lý nhất là do động lực máu tác động lên thành động mạch tại những chỗ phân chia, cùng với sự giảm sản hoặc không có của lớp áo giữa của động mạch hình thành và vỡ phình mạch Wanke I [10].
2. Lịch sử các phương pháp điều trị vỡ phình động mạch não
- Vào những năm 60 của thế kỷ 20 việc điều trị vỡ phình động mạch não chủ yếu bằng thuốc, với phương pháp này tỷ lệ tử vong lên tới trên 60% [7].
- Từ năm 1960 đến năm 1990 thế giới điều trị vỡ phình mạch bằng phẫu thuật mở sọ tìm và kẹp cổ túi phình động mạch não bằng clip (clipping) [7].
- Năm 1991 Guido Guglielmi, bác sĩ phẫu thuật thần kinh người Ý lần đầu tiên phát minh ra phương pháp dùng vòng xoắn kim loại (coil) gắn với dây đẩy, đưa qua một ống thông siêu nhỏ (microcatheter) vào trong lòng túi phình. Sau đó được cắt rời bằng dòng điện một chiều, làm đông máu trong lòng túi phình loại bỏ phình mạch ra khỏi hệ động mạch não mà vẫn bảo tồn động mạch nuôi gọi là phương pháp GDC (vòng xoắn kim loại GDC). Với hơn 20 năm ra đời cùng với sự tiến bộ vượt bậc về các thiết bị, dụng cụ và máy móc phương pháp này đã khẳng định được tính ưu việt và được công nhận là một tiến bộ y học [10].
3. Điều trị phình động mạch não
3.1. Điều trị phình mạch chưa vỡ
Đây vẫn là một chủ đề gây nhiều tranh luận và cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất về chỉ định phương pháp điều trị. Việc xử lý phình mạch chưa vỡ vẫn còn gây nhiều tranh luận và phụ thuộc vào sự hiểu biết đầy đủ về tiền sử của bệnh, những rủi ro gặp phải trong điều trị và cái giá phải trả nếu kéo dài thời gian mang bệnh. Phình mạch ngày càng được phát hiện nhiều hơn nhờ tăng cường sử dụng các phương pháp chụp hình chính xác, phình mạch chưa vỡ sẽ thường xuyên được phát hiện ở các đơn vị có chụp mạch thần kinh và việc điều trị các bệnh nhân này là vấn đề phức tạp chung của thế giới. Xu thế hiện nay trên thế giới điều trị phình mạch chưa vỡ để đề phòng CMDN đặt biệt là những phình mạch có nguy cơ vỡ cao.
3.2. Điều trị phình mạch đã vỡ
Chảy máu dưới nhện là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân có phình mạch não đã vỡ. Do tỷ lệ tái chảy máu của phình mạch đã vỡ phụ thuộc vào vị trí phình mạch lên tới 50%, điều trị phình mạch đã vỡ rõ ràng là cần kíp. Sự phân loại lâm sàng các triệu chứng của bệnh nhân được Hunt và Hess tóm tắt. Sự phân loại này được quốc tế chấp nhận và sử dụng rộng rãi để mô tả tình trạng bệnh nhân khi nhập viện sau khi bị chảy máu dưới nhện. Để ngăn chặn chảy máu tái phát chỉ có 2 phương pháp điều trị là [7]:
- Phẫu thuật mở sọ kẹp cổ túi phình (cliping)
- Làm đông máu trong lòng túi phình bằng can thiệp nội mạch (coiling)
Điều trị can thiệp là phương pháp được áp dụng đầu tiên trong chuỗi các biện pháp điều trị vỡ phình động mạch não, không chỉ ngăn ngừa tái vỡ phình mạch mà còn tạo điều kiện điều trị tích cực để giảm thiểu các biến chứng khác như co mạch, rối loạn điện giải, tắc lưu thông dịch não tuỷ mạn tính… làm giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế.
3.2.1. Điều trị nội khoa khi bệnh nhân nhập viện
Vỡ phình động mạch não là một cấp cứu nội khoa bắt buộc phải điều trị can thiệp bằng cách này hay cách khác. Mục đích của can thiệp là loại bỏ phình mạch ngăn chặn chảy máu tái phát do vỡ lại. Công tác này đòi hỏi sự khẩn trương và kết hợp của nhiều chuyên khoa: can thiệp mạch, gây mê hồi sức, chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật thần kinh. Song song với việc chuẩn bị can thiệp cần cứu chữa như chảy máu não.
Ngoài những nội dung điều trị theo nguyên tắc chung như chảy máu não đã nêu trong các y văn: đảm bảo hô hấp, tuần hoàn, chống phù não, dùng thuốc cầm máu và dùng thuốc bảo vệ tế bào thần kinh. Cần chú ý những nội dung điều trị quan trọng sau đây:
- An thần, giảm đau tốt cho bệnh nhân, kiểm soát hô hấp tốt kết hợp việc đặt ống nội khí quản thở máy với đặt ống thông dạ dày phòng nôn ảnh hưởng tới hô hấp.
- Kiểm soát phòng ngừa chảy máu tái phát trước can thiệp với hai nội dung chính.
+ Kiểm soát huyết áp: cho tới nay chưa có một báo cáo nào cho thấy việc kiểm soát huyết áp như thế nào cho phù hợp. Một nghiên cứu hồi cứu của Fujii Y và CS [7], tại Khoa Phẫu thuật thần kinh Đai học Niigata Nhật Bản trên 179 bệnh nhân chảy máu dưới nhện trong vòng 24 giờ cho thấy 17% số bệnh nhân chảy máu tái phát liên quan tới việc tăng huyết áp tâm thu với mức trên 160 mmHg trước can thiệp. Ohkuma H và CS [7] với 273 bệnh nhân trong 24 giờ đầu sau chảy máu dưới nhện, chảy máu tái phát với tỷ lệ 13,6%, trong vòng 2 giờ đầu chiếm 77%, huyết áp tâm thu trên 160 mmHg được cho là nguy cơ gây chảy máu tái phát ở 6,8% độ tin cậy 95%. Vergouwen và CS Khoa gây mê Đại học Hugstetter –Freiburg – Đức [9], tổng kết từ 24 nghiên cứu khác nhau khuyên: nên kiểm soát huyết áp tâm thu ở mức 120-150 mmHg trước can thiệp ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện nhằm mục đích phòng ngừa chảy máu tái phát.
+ Dùng các thuốc chống tiêu sợi huyết acid Hemacaproic và Transamic khi bệnh nhân chưa được điều trị can thiệp phòng tái phát. Adams HP Jr và CS [7], tổng kết kinh nghiệm từ ba nghiên cứu (2 nghiên cứu ngẫu nhiên và 1 nghiên cứu hồi cứu) thấy giảm đáng kể nguy cơ chảy máu tái phát, nhưng gần 1/3 số bệnh nhân có tình trạng lâm sàng xấu hơn sau 14 ngày so với lúc nhập viện ở nhóm dùng chống tiêu sợi tơ huyết, Roos YB và CS [7], tổng kết từ chín nghiên cứu với 1.399 bệnh nhân sử dụng thuốc chống tiêu sợi huyết giảm nguy cơ chảy máu tái phát tới 60% có ý nghĩa thống kê với (95%, khoảng tin cậy 0,42-0,71), ngược lại sau 14 ngày có tới 43% tăng nguy cơ nhồi máu não sau co mạch so với nhóm không dùng chống tiêu sợi huyết. Việc điều trị phình động mạch não sớm kết hợp với điều trị co thắt mạch sớm có lợi hơn việc trì hoãn can thiệp và dùng kháng tiêu fibrin phòng chảy máu tái phát.
- Với các bệnh nhân kích thích vật vã nhiều cần chủ động cho ngủ dưới kiểm soát của thở máy đảm bảo tốt thông khí phổi.
- Chống co thắt mạch não: thường dùng Nimodipin dạng truyền và dùng sớm ngay sau khi chảy máu dưới nhện phòng co thắt mạch.
Theo kinh nghiệm của nhóm can thiệp chúng tôi để hạn chế vỡ phình mạch tái phát trước khi can thiệp, chúng tôi sử dụng các biện pháp sau:
+ Kiểm soát huyết áp dưới 140/90 mmHg.
+ Dùng các thuốc chống tiêu sợi huyết bằng Transamic ( Transamin ) hoặc Etamcylate (Cyclonamin).
+ Kiểm soát đau tốt.
3.2.2. Điều trị phẫu thuật
- Phẫu thuật mở sọ kẹp cổ phình động mạch não bằng clip đã được áp dụng từ lâu, là phương pháp điều trị phình động mạch não chính trước khi can thiệp nội mạch ra đời. Phẫu thuật được chỉ định cho những phình mạch có mạch nhánh tại cổ phình mạch phức tạp, phình mạch khổng lồ, những phình mạch mà phương pháp can thiệp không thể tiếp cận được. Theo đa số các nghiên cứu phẫu thuật đạt kết quả khoảng 90% số trường hợp vỡ phình động mạch não, kết quả tốt từ 80 đến 85% sau một năm, tỷ lệ tử vong trung bình khoảng 10% trong khi điều trị nội trú.
- Kết hợp kẹp phình mạch với bơm rửa máu trong khoang dưới nhện và não thất làm giảm đáng kể tình trạng co mạch so với can thiệp. Khi có tràn dịch não cấp tính và máu tụ trong não gây ảnh hưởng đến chức năng sống của bệnh nhân thì phẫu thuật là tối quan trọng không thể thiếu [10].
- Tràn dịch não cấp, mạn tính: chỉ định dẫn lưu não thất sớm và có thể cải thiện đáng kể tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Nowak và CS [10] nghiên cứu về việc sử dụng dẫn lưu não thất sớm đánh giá khả năng phục hồi chức năng thần kinh, đã khuyến cáo các bệnh nhân có tràn dịch não mức độ nặng cần được mở dẫn lưu não thất khẩn cấp để cứu sống bệnh nhân. Thận trọng khi đặt dẫn lưu não thất vì đột ngột dẫn lưu có thể dẫn đến tái vỡ phình mạch, chủ yếu là do áp suất xuyên thành mạch dọc thành khối phình có thể vượt quá áp suất trong não thất. Nếu chụp cắt lớp vi tính ban đầu đã cho thấy những dấu hiệu đầu tiên của tràn dịch não, cần đặt dẫn lưu não thất trước khi điều trị can thiệp. Quan điểm này tránh điều trị phẫu thuật sau khi cho bệnh nhân dùng Heparin hoặc Aspirin [10].
- Trường hợp máu tụ trong não sau vỡ phình mạch cần nút mạch kết hợp với phẫu thuật lấy bỏ máu tụ, nếu khối máu tụ ảnh hưởng đến chức năng sống của bệnh nhân (thường phẫu thuật sau nút mạch phòng vỡ tái phát) [10].
3.2.3. Điều trị can thiệp nội mạch
- Chỉ định điều trị
Tất cả các bệnh nhân vỡ phình động mạch não tuổi 15 đến 80 có độ Hunt-Hess từ I đến III, độ WFNS từ I đến III được tiến can thiệp ngay sau khi hoàn tất công tác chuẩn bị, các bệnh nhân có độ Hunt-Hess IV hoặc độ WFNS IV cần hồi sức tích cực nếu lâm sàng cải thiện tiến hành can thiệp, nếu không cải thiện hay nặng lên không can thiệp [10].
- Chống chỉ định
+ Bệnh nhân có rối loạn đông cầm máu.
+ Chảy máu dưới nhện mức độ nặng Hunt - Hess và WFNS độ V.
+ Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng kèm theo (Suy thận, suy tim, suy gan)
+ Những bệnh nhân không thể tìm được đường vào động mạch đùi.
+ Dị ứng với thuốc cản quang và chống chỉ định với Heparin
+ Bệnh nhân tuổi cao trên 80.
+ Bệnh nhân chống chỉ định với gây mê nội khí quản.
- Thiết bị dụng cụ
+ Dụng cụ chụp chẩn đoán: catheter Mani, verterbral (Terumo Nhật Bản).
+ Dụng cụ can thiệp. Ống thông các loại: Guidingcatheter Chaperon 6F, CAS 6F, Microcatheter Echelon 1.9F, Headway 1.9F, Microguidewire Silver Speed 1.4F, Traxcess 1.4F (EV3, Microvention Mỹ), Powsler 1.9F (Cordis Mỹ).
+ Coil các loại: Axium 3D, 2D, Axium helix, Nexus (EV3 Mỹ), Complex, Compass, Cosmos, Hypersoft, Hydrocoil (Microvention Mỹ).
+ Các thiết bị hỗ trợ đặt coil: Balloon Hyperglide, Hyperform của (EV3 Mỹ), Neuroform (Boston Mỹ) và Microvention (Mỹ), GDC-coil (Boston Mỹ).
- Kỹ thuật nút túi phình bằng vòng xoắn kim loại (Coiling) [7], [8], [10].
Kỹ thuật được tiến hành theo các bước sau khi đã chụp xác định rõ hình ảnh, kích thước, liên quan động mạch nhánh, tỷ lệ đáy/cổ phình mạch.
+ Đặt ống thông 6F, 7F vào gốc động mạch mang túi phình.
+ Đặt ống thông siêu nhỏ (microcatheter) vào lòng túi phình.
+ Đặt vòng xoắn kim loại được thực hiện theo các bước:
* Đặt coil khung (Frame coil).
* Nút kín hoàn toàn phình mạch bằng coil có kích thước độ dài khác nhau.
* Nút kín cổ phình mạch trước kết thúc
+ Trước khi cắt coil cần kiểm tra kỹ qua chụp DSA.
+ Các phương pháp hỗ trợ đặt coil.
* Phương pháp dùng bóng hỗ trợ đặt coil: theo J. Moret với tên “kỹ thuật tái tạo hình”: đặt ống thông siêu nhỏ vào trong lòng túi phình sau đó đặt bóng qua cổ túi phình rồi bơm bóng bằng thuốc cản quang trộn với nước muối sinh lý và tiến hành đặt vòng xoắn kim loại, mỗi lần bơm bóng dưới 3 phút để tránh thiếu máu não. Sau khi đặt vòng xoắn kim loại vào vị trí thì tiến hành hút xẹp bóng để đánh giá xem vòng xoắn kim loại có di chuyển không và chụp mạch kiểm tra, nếu tốt thì cắt vòng xoắn kim loại. Tuy nhiên sử dụng phương pháp này tỷ lệ vỡ tái phát và biến chứng tắc mạch tăng lên [7].
* Phương pháp dùng giá đỡ (stent) chặn ngang qua cổ phình mạch: đặt một giá đỡ ngang qua cổ phình mạch sau đó tiến hành đặt vòng xoắn kim loại [8], [10].
* Dùng microcatheter đặt ngang qua cổ túi phình một microcatheter khác đưa vào lòng phình mạch để đặt vòng xoắn kim loại [10].
+ Sử dụng thuốc chống đông: Heparin được tiêm tức thì 3000 đơn vị tương đương 40-60 đơn vị/kg ngay sau khi đã đặt được coil thứ nhất hoặc coil thứ hai vào phình mạch, liều bổ sung 1000 đơn vị cho mỗi giờ [10].
+ Theo dõi, tai biến và xử trí:
* Khi tiến hành thủ thuật theo dõi mạch, huyết áp, tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú trước, trong và sau khi tiến hành thủ thuật.
* Vỡ túi phình - xử trí: Theo dõi huyết áp, ngừng truyền Heparin và tiêm tĩnh mạch Protamin sulfat để trung hòa, tiếp tục nút túi phình càng nhanh càng tốt. Khi nút tắc hoàn toàn túi phình tiếp tục cho Heparin [5].
* Huyết khối gây tắc mạch có thể xảy ra trong khi nút túi phình động mạch não. Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết (chống chỉ định với túi phình mới vỡ). Tắc mạch xảy ra khi can thiệp với những phình mạch vỡ nếu sau khi tăng tốc độ dịch truyền và Heparin mà huyết khối không tan nên lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học (Penumbra system) không nên sử dụng r-tPA [10].
* Nếu vòng xoắn kim loại di chuyển vào động mạch mang sau khi cắt: xử trí dùng thòng lọng (microsnare) để lấy vòng xoắn kim loại ra.
Lưu ý: phình mạch kết hợp với dị dạng động tĩnh mạch (AVM) cần xử lý phình mạch trước khi xử lý AVM.
3.2.4. Điều trị sau can thiệp nội mạch
- Giai đoạn ngay sau can thiệp
+ Giai đoạn cấp: ngay sau can thiệp khoảng 7 ngày có thể lâu hơn tại nơi săn sóc đặc biệt với bác sĩ và điều dưỡng có kinh nghiệm. Theo dõi, dự phòng, điều trị các biến chứng: chống phù não, thông khí phổi, tim mạch, liệu pháp 3H, phòng co mạch, rối loạn nước điện giải, tràn dịch não gồm:
* Biến chứng sau gây mê. Tình trạng hô hấp theo dõi sát bệnh nhân trong vòng 24-48 giờ với các chỉ số: tần số thở, spO2, biến chứng do thuốc gây mê, ùn tắc đường thở, huyết áp, mạch. Thông thường ngay sau can thiệp bệnh nhân cần được giải mê và duy trì thuốc an thần với liều gây ngủ (phần này do Bác sĩ gây mê đảm nhiệm).
* Biến chứng tắc mạch: ý thức bệnh nhân, các triệu chứng thần kinh khu trú mới xuất hiện.
* Theo dõi và xử trí tại nơi chọc động mạch đùi (bất động với băng ép bên chọc động mạch đùi ít nhất sau 10 giờ sau can thiệp)
* Theo dõi và điều trị phù não, tắc lưu thông dịch não- tủy cấp tính. Duy trì các chức năng sống (tuần hoàn, hô hấp, tiết niệu, thân nhiệt) và sự hằng định của các yếu tố nội môi (nước, điện giải) thông qua các chỉ số cụ thể: mạch, nhiệt độ, huyết áp, phân áp oxy, lượng nước vào, nước ra, xét nghiệm điện giải, chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ, chụp cộng hưởng từ mạch, chụp mạch số hóa xóa nền, siêu âm Doppler xuyên sọ nếu cần thiết [3].
* Dùng kháng sinh phòng nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiết niệu vận động và phục hồi chức năng sớm ngay sau khi bệnh nhân tỉnh.
+ Chống tắc mạch sau can thiệp: chọn lọc bệnh nhân dùng Heparin 500 đơn vị/ giờ trong 24-48 giờ đầu hoặc fraxiparin 2500 đơn vị tiêm dưới da hai lần ngày trong 3-7 ngày, để duy trì APTT hoặc IRN gấp hai lần bình thường, sau đó chuyển dùng Aspirin 100mg/24 giờ cho những ngày sau.
* Sử dụng thuốc chống đông cho các trường hợp: phình mạch được nút tắc hoàn toàn, tuổi cao, vữa xơ động mạch, tăng lipid máu, thò coil ra cổ phình mạch, co mạch nhiều, tăng huyết áp, sử dụng bóng hoặc stent hỗ trợ đặt coil.
* Không sử dụng trong các trường hợp: nút bán phần phình mạch, có độ nút coil lỏng, bệnh nhân trẻ, ít yếu tố nguy cơ, quá trình can thiệp thuận lợi.
+ Điều trị theo phác đồ 3H, mục tiêu cần đạt được: huyết áp tối đa ở mức trên 160 mmHg (130-150 mmHg nếu dùng đường truyền Nimodipin tĩnh mạch), áp lực tĩnh mạch trung tâm 8-12 mmHg, Hematocrit 30-35% theo như các khuyến cáo. Kiểm tra kỹ tình trạng bệnh nhân trước khi áp dụng và theo dõi sát các nguy cơ khi cho tăng lưu lượng tuần hoàn như: tiền sử nhồi máu cơ tim, suy tim, phù phổi cấp. Phác đồ 3H áp dụng cho tất cả các bệnh nhân sau can thiệp trong những ngày đầu, sau đó chỉ sử dụng cho các bệnh nhân có co mạch trên lâm sàng cho đến khi tình trạng co mạch chấm dứt [9].
+ Chống co thắt mạch: sử dụng Nimodipin sớm với liều 60mg cách 4 giờ một lần cho đến 21 ngày đường uống hoặc truyền tĩnh mạch với liều 15microgam/kg trọng lượng cơ thể/giờ trong 2 giờ đầu, sau đó tăng lên 30microgam/giờ cho những giờ sau, nếu huyết áp đảm bảo như trên.
+ Kiểm soát Natri và Kali máu: sử dụng dung dịch ưu trương (3%), kèm theo truyền Albumin 5% và bổ sung Magiê hoặc corticoid khoáng. Xét nghiệm điện giải đồ hàng ngày và bù lượng thiếu hụt theo công thức:
Bù Natri thiếu theo công thức: Na+ bù (mmol) = 0,6 x P x (135 – Na+ XN)
Bù Kali thiếu theo công thức: K+ bù (mmol) = 0,6 x P x (3,5 – K+ XN)
P: Trọng lượng cơ thể (kg)
Na+ XN: Kết quả xét nghiệm Na+ máu (mmol/l)
K+ XN: Kết quả xét nghiệm K+ máu (mmol/l)
+ Các nội dung điều trị khác như phác đồ chảy máu não theo các tác giả Nguyễn Văn Chương, Lê Văn Thính, Nguyễn Văn Thông, Vũ Anh Nhị [1], [2], [3], [4].
- Giai đoạn sau khi bệnh nhân tạm ổn định
Bệnh nhân được chuyển xuống khu trung gian khi lâm sàng đã ổn định tiếp tục theo dõi điều trị cho đến khi bệnh nhân ra viện. Ở giai đoạn này tiếp tục theo dõi tình trạng co mạch, nhồi máu não sau co mạch, rối loạn điện giải và tràn dịch não muộn, các biến chứng nhiễm khuẩn. Các xét nghiệm cần làm chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ sọ não phát hiện nhồi máu não, tắc lưu thông dịch não - tủy, siêu âm Doppler xuyên sọ đánh giá co mạch, xét nghiệm điện giải đồ và các xét nghiệm đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, xử trí các biến chứng.
Theo kinh nghiệm của chúng tôi: theo dõi sát bệnh nhân sau can thiệp 72 giờ đầu sau can thiệp tại khu hồi sức tích cực với theo dõi monitoring sau đó chuyến bệnh nhân xuống khu trung gian. Kiểm soát huyết áp ở mức 150-160/90-100 mmHg (nếu tình trạng tim mạch bình thường), từ ngày thứ 3 trở đi đưa huyết áp về bình thường nếu không có co mạch. Sử dụng Heparin chuỗi nhẹ chống tắc mạch sau can thiệp (lovenox 40mg ≈ 4000UI tiêm dưới da ngày 2 lần), sau 72 giờ lựa chọn tùy từng bệnh nhân chuyển sang dùng Aspirin 100 mg/24 giờ đường uống trong 30 ngày. Hematocrit được duy trì 0,3-0,35 bằng các dung dịch Natriclorua 0,9% và Ringerlactat vô trùng. Chống co mạch bằng Nimodipin với liều 60mg/mỗi 4 giờ cho ngay từ đầu đến ngày thứ 21(có thể thay bằng đường truyền bằng bơm tiêm điện). Kiểm soát đâu đầu tốt bằng Fentanyl kết hợp với Midazolam truyền bằng bơm tiêm điện hoặc tiêm tĩnh mạch. Chúng tôi chỉ sử dụng phác đồ 3H cho các bệnh nhân có biểu hiện co mạch trên lâm sàng với tình trạng tim mạch cho phép sau 72 giờ can thiệp.
3.2.5. Theo dõi hình ảnh sau can thiệp nội mạch
Hẹn chụp động mạch số hoá xoá nền (DSA) hoặc chụp cộng hưởng từ mạch (MRA) sau can thiệp: 3, 6, 12, 36 tháng hoặc hơn nêu bệnh nhân còn hợp tác. Thường sử dụng phương chụp MRA nếu thấy phình mạch tương thích với kết quả nút phình mạch ngay sau can thiệp không cần chụp DSA. Nếu thấy dấu hiệu tái thông phình mạch cần chụp DSA để lập kế hoạch nút phình mạch bổ xung phòng tái chảy máu sau can thiệp.
4. Kết luận.
- Phòng chảy máu tái phát trước can thiệp cần kiểm soát huyết áp ở mức bình thường, dùng thuốc chống tan sợi huyết.
- Điều trị vỡ phình động mạch não bao gồm tổng hợp các biện pháp nội khoa, can thiệp nút phình mạch và phẫu thuật. Phương pháp can thiệp và phẫu thuật cần được tiến hành khẩn trương càng sớm càng tốt để ngăn chặn nguy cơ vỡ tái phát, tạo điều kiện cho việc điều trị tích cực để giảm thiểu các biến chứng khác hạn chế tử vong và di chứng do vỡ phình mạch. Coiling là phương pháp tiến bộ lựa chọn hàng đầu được công nhận là phương pháp thay thế cho phẫu thuật.
- Đánh giá toàn diện tình trạng bệnh nhân, tính khả thi với từng phình mạch trước khi quyết định lựa chọn phương pháp can thiệp lấy phương trâm trong điều trị là “Hiệu quả, an toàn”.
- Chăm sóc sau can thiệp quan trọng là chống co mạch và tắc mạch gây nhồi máu não với pháp đồ “HHH”, Nimodipin, Heparin, các thuốc chống kết tập tiểu cầu. Chụp MRA, DSA kiểm tra tái thông sau điều trị: 3, 6, 12, 36 tháng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Nguyễn Văn Chương (2003-2004), Thực hành lâm sàng thần kinh học tập I, II, III. Nhà xuất bản y học, Hà Nội.
- Vũ Anh Nhị (2004), Điều trị xuất huyết dưới nhện. Đột quỵ, Đại hội y dược học Thành phố Hồ Chí Minh:206 – 221.
- Lê Văn Thính (2004), chảy máu dưới nhện phình mạch. Thần kinh học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học:202-206.
- Nguyễn Văn Thông (2004) Đột quỵ não. Bài giảng chuyên ngành đột quỵ, Viện nghiên cứu khoa học y- dược lâm sàng 108:1-14.
- Phạm Minh Thông, Vũ Đăng Lưu (2004), Những kết quả ban đầu của điều trị phình động mạch não bằng nút mạch. Tạp chí Y học Việt Nam:217-221.
- Guglielmi G, Vinuela F, Dion J, Duckwiler G (1991) Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach, part 1. Electrochemical basis, technique and experimental results. J Neurosurg 75:1-7
- Joshua B Bederson MD Chair, Robert H, Rosenwasser MD FAHA et al (2009) Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage of American Heart Association–American Stroke Association. Stroke 40:994
- 8. Pearse Morris. (2007), Practical Neuroangiography, Lipprincott Williams & Wilkins, Philadelphia USA, (Philadelphia. Baltimre, New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo).
- Vergouwen, de Haan R.J., Vermeulen M., Roos Y.B. (2007),"Aneurysmal subarachnoid haemorrhage and the anaesthetist", British Journal of Anaesthesia, Volume 99, pp. 102-108.
- Wanke I, Dorfler A, Forsting M (2008) Intracranial Vascular Malformations and Aneurysms (from Diagnostic Work-Up to Endovascular Therapy). Springer June 2008
Tiến sĩ –Bác sĩ Phạm Đình Đài- Khoa Đột quỵ Bệnh viện 103
