Cho đến nay, ghép thận vẫn được coi là phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối. Thận ghép có thể thay thế hoàn toàn các chức năng của thận suy. Ghép thận giúp cải thiện rõ rệt tỷ lệ sống thêm ngắn hạn cũng như dài hạn của bệnh nhân so với phương pháp lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ hay lọc màng bụng. Ngoài ra, ghép thận cũng mang lại cơ hội phục hồi và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân suy thận.
Ghép thận thực nghiệm trên động vật được thực hiện vào đầu thế kỷ 20. Ghép thận đồng loài ở người được thực hiện lần đầu tiên năm 1933, tuy nhiên sự không tương đồng về nhóm máu giữa người cho và người nhận đã khiến cho ca ghép thất bại. Năm 1954, Joeseph E Murray và cộng sự ở Bệnh viện Boston, Hoa Kỳ đã thực sự thành công với ca ghép thận từ một cặp sinh đôi cùng trứng, người nhận thận sống thêm được 8 năm sau ghép. Thành công của ca ghép thận này đem đến giải thưởng Nobel y học năm 1990 cho bác sĩ Murray. Sự ra đời của các thuốc ức chế miễn dịch đã đem lại nhiều tiến bộ trong ghép thận nói riêng và ghép tạng nói chung. Ngày này, người ta có thể cấp ghép nhiều mô, tạng khác nhau: tim, phổi, gan, tụy, tủy, tế bào tụy đảo, ghép chi thể, ghép mặt,…trong đó số lượng bệnh nhân được ghép thận chiếm đa số. Tại Việt Nam, ca ghép thận đầu tiên tại Việt Nam đã thực hiện thành công tại Bệnh viện 103 – Học viện quân y năm 1992. Hiện nay, cả nước có hơn 10 trung tâm tiến hành ghép thận với khoảng 500 bệnh nhân được ghép mới mỗi năm.
2.1. Người nhận thận
2.2.1. Chỉ định: Ghép thận được chỉ định cho các bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối có nguyện vọng ghép thận. Tuổi được khuyến cáo có thể từ 6 tháng đến 65 tuổi. Tuy vậy, giới hạn tuổi tùy thuộc vào từng trung tâm ghép, ở các nước phát triển không có sự hạn chế tuổi của bệnh nhân chờ ghép thận. Bệnh nhân được tuyển chọn ghép phụ thuộc vào tình trạng toàn thân cũng như tổn thương các mô, cơ quan khác: trạng thái tâm thần kinh, bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, rối loạn nhịp tim, bệnh van tim, bệnh mạch máu ngoại vi,…), bệnh lý hô hấp, bệnh ống tiêu hóa và bệnh gan, bệnh nhiễm trùng (HBV, HCV, HIV, CMV, EBV, giang mai, lao…), bệnh lý ác tính, tình trạng miễn dịch trước ghép…. Tùy theo điều kiện về trình độ chuyên môn, kinh tế xã hội và quy định pháp luật của từng quốc gia, từng trung tâm có hướng dẫn riêng để tuyển chọn bệnh nhân ghép thận.
2.2.2. Chống chỉ định:
+ Bệnh lý ác tính đang tiến triển.
+ Nhiễm trùng không kiểm soát được bao gồm cả do vi khuẩn và virus, nấm.
+ Bệnh mạch vành chưa can thiệp, suy tim không hồi phục, suy hô hấp mạn tính nặng, bệnh gan đang tiến triển hoặc không hồi phục (viêm gan, xơ gan), rối loạn đông máu.
+ Rối loạn tâm thần và không có khả năng tuân thủ điều trị.
+ Lạm dụng thuốc gây nghiện, nghiện rượu.
+ Bệnh thận gây suy thận đang tiến triển nhanh (aggressive recurrent native kidney disease).
+ Không có khả năng hồi phục các chức năng của cơ thể.
+ Suy thận do sỏi oxalate liên quan tăng oxalate nguyên phát do rối loạn di truyền có nguy cơ rất cao tiến triển sỏi thận gây mất chức năng thận ghép.
2.2.1. Nguồn thận để ghép gồm:
+ Nguồn thận từ người sống (living donor) bao gồm:
- Cùng huyết thống (living related donor).
- Không cùng huyết thống (living non-related donor).
+ Người chết não (brain death donor) và người chết tim (cardiac death donor).
2.2.2. Chỉ định:
+ Tuổi: theo luật hiến mô, bộ phận cơ thể người quy định tuổi hiến thận là từ 18 đến 60 tuổi. Tuy vậy, trong một số trường hợp người hiến cùng huyết thống (bố hoặc mẹ cho con) thì có thể chấp nhận người cho trên 60 tuổi mà vẫn bảo đảm các tiêu chuẩn sức khỏe khác.
+ Người được chẩn đoán chết não, chết tim theo tiêu chuẩn.
+ Có đủ 2 thận với hình thái, chức năng bình thường và tương đương nhau.
2.2.3. Chống chỉ định:
+ Có bệnh lý thận (mức lọc cầu thận < 80 ml/phút, có microalbumin niệu dương tính hoặc protein niệu > 0,5 g/24 giờ).
+ Có bất thường, bệnh lý đường tiết niệu: u, dị dạng, bệnh cấu trúc các đài bể thận.
+ Nhiễm virus HIV, HBV, HCV.
+ Bệnh lý ác tính đang tiến triển.
+ Có bệnh lý mạn tính có nguy cơ cao phải điều trị bằng phẫu thuật.
+ Rối loạn tâm thần, sa sút trí tuệ.
+ Đang mang thai.
+ Tăng huyết áp phải kiểm soát bằng nhiều hơn 2 nhóm thuốc.
+ Đái tháo đường.
+ Sỏi thận tái phát hoặc sỏi thận hai bên.
+ Người có một thận, bất thường hình thái thận, chênh lệch mức lọc cầu thận hai bên trên 20%.
+ Tiền sử rối loạn đông máu hoặc có tình trạng tăng đông do di truyền.
Ghép thận được thực hiện trên lâm sàng hiện nay là ghép thận cùng loài (allotransplantation). Thất bại của những thử nghiệm ghép tạng đầu tiên được lý giải một cách khoa học là sự khác biệt về cấu trúc giữa người cho và người nhận dẫn tới đáp ứng miễn dịch của cơ thể người nhận chống lại sự hiện diện của tạng ghép, gây đào thải tạng ghép, phản ứng đó được gọi là thải ghép. Ngày nay, người ta đã tìm ra sự khác biệt về kháng nguyên các nhóm máu và kháng nguyên hòa hợp tổ chức (HLA: human leukocyte antigen) là những kháng nguyên chủ yếu dẫn tới sự khác biệt về miễn dịch ghép. Phù hợp miễn dịch giữa người nhận và người cho càng cao, thì cơ hội tạng ghép bảo tồn được chức năng càng tốt.
3.1. Kháng nguyên nhóm máu ABO
Kháng nguyên nhóm máu có ở tế bào hồng cầu còn biểu hiện ở tế bào nội mô mạch máu của các tạng. Kháng thể kháng lại kháng nguyên nhóm máu là loại kháng thể tự nhiên (natural antibody) có ở huyết tương trong máu người nhận sẽ gây ra đáp ứng miễn dịch dịch thể ngay lập tức khi tạng ghép mang kháng nguyên nhóm máu đặc hiệu, trên lâm sàng là phản ứng thải ghép tối cấp. Do đó, hòa hợp nhóm máu ABO là tiêu chuẩn lựa chọn ở những cặp ghép tạng, người cho và người nhận cùng nhóm máu hoặc cho - nhận theo quy luật truyền máu, trường hợp đó được gọi là ghép hòa hợp nhóm máu (ABO compatible). Trước đây, hòa hợp nhóm máu ABO là tiêu chuẩn bắt buộc khi lựa chọn các cặp ghép. Ngày nay, do thiếu nguồn tạng ghép nên các nhà khoa học đã nghiên cứu phát triển các thuốc, các kỹ thuật và các phác đồ giải mẫn cảm để tiến hành ghép tạng nói chung, ghép thận nói riêng từ các cặp cho nhận bất tương hợp nhóm máu (ABO incompatible). Nguyên lý cốt lõi để thực hiện phương pháp này là lấy bỏ, bất hoạt và ức chế quá trình tạo ra kháng thể tự nhiên đặc hiệu có ở trong cơ thể người nhận kháng lại kháng nguyên nhóm máu có ở mô, tạng ghép. Kết quả theo dõi gần trong thời gian dưới 5 năm của các trung tâm ghép trên thế giới được đánh giá không có sự khác biệt rõ rệt so với ghép hòa hợp nhóm máu, tuy vậy kết quả theo dõi dài còn chưa được đánh giá đầy đủ.
3.2. Hệ thống kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA
HLA là tên gọi tắt quốc tế của kháng nguyên bạch cầu người (human leucocyte antigen) do lần đầu tiên phát hiện được ở trên tế bào bạch cầu người khi nghiên cứu hiện tượng thải ghép. Tuy nhiên HLA không chỉ có trên bề mặt tế bào bạch cầu người mà còn thấy trên nhiều tế bào khác. Trong quá trình tìm hiểu về vai trò sinh học của HLA người ta tìm ra các gen quy định chúng đó là phức hệ gen hòa hợp mô chủ yếu (major histocompatibility complex - MHC) nằm trên nhiễm sắc thể số 6. Từ đó danh pháp phức hệ hòa hợp mô chủ yếu đã xuất hiện để chỉ phân tử protein được tạo thành do phức hệ gen này quy định, và được sử dụng đồng nghĩa với HLA.
3.2.1. Cấu trúc và chức năng của HLA
Có 2 loại phân tử HLA là phân tử HLA lớp I và phân tử HLA lớp II có cấu trúc tổng thể gần giống nhau. Mỗi phân tử HLA được cấu tạo từ các chuỗi peptide α và β liên kết với nhau bằng các cầu nối S-S “liên chuỗi”, trong mỗi chuỗi peptide lại có một hay vài ba cầu nối S-S “nội chuỗi” để tạo thành các vòng cung gọi là domain.
Phân tử HLA lớp I có trên bề mặt của tất cả các tế bào có nhân trong cơ thể, có nhiệm vụ trình diện các kháng nguyên nội tại (các kháng nguyên xuất hiện trong bào tương của các tế bào, do chính tế bào của cơ thể tạo ra) đã được xử lý thành các peptide ra bề mặt tế bào cho tế bào lympho T-CD8 nhận diện. Khác với phân tử HLA lớp I, phân tử HLA lớp II thì chủ yếu có trên các tế bào trình diện kháng nguyên như các tế bào có tua, các đại thực bào và các tế bào lympho B. Chúng có nhiệm vụ trình diện các kháng nguyên ngoại lai đã được bắt giữ và xử lý bởi tế bào trình diện kháng nguyên chuyên nghiệp thành các peptide cho tế bào lympho T-CD4 nhận diện để khởi động các đáp ứng miễn dịch. Các kháng nguyên HLA có vai trò quan trọng trong ghép thận là các locus HLA-A, HLA-B thuộc lớp I và HLA-DR thuộc lớp II, đang được thực hiện thường quy ở Việt Nam. Ngày nay, ở các nước phát triển có số lượng bệnh nhân ghép tạng lớn, các kết quả nghiên cứu đã chỉ ra vai trò của các kháng nguyên HLA lớp II như DQ, DP, do đó, xác định gen quyết định kháng nguyên HLA được thực hiện đủ 6 locus: A, B, C của lớp I và DR, DP, DQ của lớp II.
3.2.2. Di truyền kiểu gen kháng nguyên HLA
Kiểu gen HLA của một cá thế hay còn gọi là genotype gồm 2 bộ đi cùng với nhau, mỗi bộ là một haloptyp. Có thể định nghĩa một halotyp là toàn bộ số gen mang trên một đoạn nhiễm sắc thể nhất định. Các gen HLA đều đồng trội, liên kết chặt chẽ và di truyền cùng nhau.
Di truyền kiểu gen kháng nguyên HLA ở thế hệ con cái được di truyền từ bố mẹ sẽ xảy ra theo bốn khả năng như hình trên (Hình 2). Nếu người nhận và người cho là anh chị em sinh đôi cùng trứng thì hòa hợp về mặt miễn dịch 100%, không cần phải dùng thuốc chống thải ghép. Nếu người nhận và người cho cùng huyết thống như bố hoặc mẹ cho con hoặc anh chị em ruột cho nhau thì phù hợp về kháng nguyên hòa hợp tổ chức thường đạt 50%, nguy cơ thải ghép sẽ thấp. Với những người nhận thận từ người cho sống khác huyết thống hoặc từ người chết não, sự trùng hợp HLA thường thấp chỉ từ 1 đến 2 locus, tương đương là sự bất tương hợp HLA ở mức cao làm tăng nguy cơ thải ghép.
3.2.3. Đáp ứng miễn dịch liên quan kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA
Trong ghép thận cũng như ghép tạng nói chung, khi mô ghép được đưa vào cơ thể người nhận, nếu có sự bất tương hợp về HLA thì cơ thể người nhận sẽ nhận diện nó như là một “vật lạ” và kích hoạt hệ thống miễn dịch nhằm loại thải mảnh ghép. Đáp ứng miễn dịch có thể thông qua cơ chế miễn dịch dịch thể với việc kháng nguyên HLA kích thích tế bào lympho B sản xuất kháng thể chống lại mô ghép hoặc thông qua cơ chế miễn dịch qua trung gian tế bào. Tế bào lympho T của người nhận có thể nhận diện trực tiếp các kháng nguyên HLA nguyên vẹn của mảnh ghép được trình diện trên bề mặt các tế bào trình diện kháng nguyên chuyên nghiệp (APC: antigen –presenting cells) của người cho hoặc nhận diện gián tiếp các kháng nguyên HLA đã qua xử lý dưới dạng peptid trên bề mặt APC của người nhận. Từ đó khởi động một loạt các phản ứng miễn dịch gây ra hiện tượng thải ghép. Bất tương hợp HLA là yếu tố tiên lượng nguy cơ thải ghép cấp tính và mạn tính, có sự khác biệt rõ rệt về thời gian sống thêm của thận ghép qua những nghiên cứu cuối thế kỷ 20 và thập kỷ đầu của thế kỷ 21. Khi đó, bất tương hợp HLA trở thành tiêu chuẩn bắt buộc (≤ 4/6 locus: A, B, DR) để được tuyển chọn ghép. Trong thập kỷ thứ hai này của thế kỷ 21, sự hiểu biết sâu sắc hơn về HLA và đáp ứng miễn dịch trong ghép cũng như sự ra đời các thuốc ức chế miễn dịch mới đã cho thấy đời sống thận ghép trong giai đoạn đầu sau ghép (5 – 7 năm) là khác biệt không có ý nghĩa ở các mức bất tương hợp HLA khác nhau, điều đó làm thay đổi quan niệm cũng như ý nghĩa của sự bất tương hợp HLA trong ghép tạng. Bất tương hợp HLA là căn cứ đánh giá nguy cơ miễn dịch làm cơ sở lựa chọn phác đồ ức chế miễn dịch phù hợp cho bệnh nhân ghép thận.
3.3. Mẫn cảm trước ghép của người nhận (pre-sensitization)
Mẫn cảm miễn dịch của người nhận trước ghép có thể xảy ra do truyền máu, phụ nữ mang thai hoặc người đã được ghép mô tạng trước đó. Bản chất của phản ứng mẫn cảm trước ghép là sự xuất hiện các kháng thể kháng HLA trong huyết thanh của người nhận.
Đánh giá tiền mẫn cảm bằng phương pháp độc tế bào
Phản ứng tiền mẫn cảm PRA (Panel Reactive Antibody) đầu tiên được thực hiện bằng phương pháp độc tế bào (complement-dependent cytotoxicity), tế bào lympho được tách từ máu của các cá thể ngẫu nhiên đại diện cho sự xuất hiện các kháng nguyên HLA có trong cộng đồng được trộn và ủ với huyết thanh của người nhận thận ghép. Kết quả tiền mẫn cảm là tỷ lệ (%) số mẫu có tế bào lympho bị đông vón và phá hủy. Tỷ lệ ở mức cao (>20%) chứng tỏ có sự xuất hiện kháng thể kháng HLA đã có sẵn trong cơ thể người nhận, nguy cơ cao thải ghép cấp, chống chỉ định ghép thận. Đánh giá tiền mẫn cảm trước ghép bằng phương pháp độc tế bào có nhược điểm là chỉ phát hiện được những kháng thể kháng HLA có nồng độ cao, không phát hiện được kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên HLA của người hiến thận. Do vậy, ngày nay phương pháp này ít được dùng trong thực hành lâm sàng.
Kháng thể kháng HLA đặc hiệu với người cho
Hiện nay, bằng kỹ thuật định lượng Luminex với nguyên lý hạt rắn có gắn kháng nguyên đặc hiệu (Luminex single bead antigen assay) đã giúp định danh sự có mặt của kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên HLA có trong huyết thanh của bệnh nhân. Ngoài ra, kết quả xét nghiệm còn chỉ ra nồng độ (độ mạnh) của các kháng thể thông qua mức hấp thụ huỳnh quang trung bình (mean fluorescence intensity: MFI). Phát hiện kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên HLA là cơ sở lựa chọn nguồn thận hiến, đánh giá nguy cơ miễn dịch trước ghép. Khi người hiến thận có kháng nguyên HLA đặc hiệu với kháng thể xuất hiện trước ghép ở người nhận được gọi là có kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên người cho: DSA dương tính (positive donor specific antibody), phản ứng thải ghép tối cấp sẽ xảy ra khi tiến hành ghép thận, làm mất thận ghép, trước đây là chống chỉ định ghép thận. Sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch dẫn nhập và các phương pháp lọc tách kháng thể đã giúp chúng ta kiểm soát được các kháng thể kháng HLA trước ghép, giảm thiểu nguy cơ thải ghép tối cấp, tuy nhiên bệnh nhân sau ghép cần được theo dõi và đánh giá chặt chẽ tình trạng kháng thể kháng HLA để dự phòng thải ghép cấp thể dịch cũng có thể gây mất chức năng thận ghép.
3.4. Đọ chéo
Đọ chéo (cross-match) là phản ứng giữa huyết thanh của người nhận với lympho bào của người cho nhằm đánh giá quá trình tương tác giữa các kháng thể kháng HLA có trong huyết thanh người nhận với các kháng nguyên HLA có trên tế bào lympho của người cho. Ở những người nhận thận không phát hiện kháng thể đặc hiệu kháng nguyên HLA thì về lý thuyết là sẽ cho kết quả đọ chéo âm tính, tuy vậy, trong thực hành lâm sàng tiến hành đọ chéo là bắt buộc để hạn chế tối đa sai sót có thể gặp.
Đọ chéo bằng phương pháp độc tế bào
Tế bào lympho bao gồm T và B tách riêng từ máu của người hiến được trộn và ủ với huyết thanh của người nhận thận ghép ở các điều kiện khác nhau. Nếu xuất hiện tế bào lympho bị đông vón và phá hủy được coi dương tính, chống chỉ định ghép thận. Phương pháp này có hạn chế là độ nhạy thấp, không phát hiện được kháng thể đặc hiệu có nồng độ thấp, vẫn có thể gây thải ghép tối cấp hoặc cấp ở giai đoạn rất sớm sau ghép. Hiện vẫn đang thực hiện thường quy ở Việt Nam.
Đọ chéo bằng phương pháp dòng chảy tế bào
Đọ chéo bằng phương pháp dòng chảy tế bào (flow cytometry) hiện nay được thực hiện thường quy ở các nước phát triển. Tế bào lympho bao gồm T và B tách riêng từ máu của người hiến cũng được trộn và ủ với huyết thanh của người nhận thận ghép trước khi đưa vào phân tích. Phương pháp này giúp phát hiện phản ứng của các kháng thể đặc hiệu kháng nguyên HLA người cho có nồng độ thấp, không phát hiện được bằng phương pháp độc tế bào, nhất là ở những người nhận đã được xác định có sự xuất hiện kháng thể đặc hiệu kháng nguyên HLA trước ghép bằng kỹ thuật Luminex.
3.5. Thải ghép trong ghép thận
Đào thải thận ghép là phản ứng tự nhiên của hệ thống miễn dịch người nhận. Khởi đầu mảnh ghép được nhận ra là mô lạ, quá trình này biểu hiện ở tại chỗ mô ghép và ở cả hoạt động của hệ thống miễn dịch, liên quan tới tế bào lympho T-CD4, T-CD8, tế bào lympho B, tế bào giết tự nhiên (NK), đại thực bào và các cytokin. Tổn thương viêm hình thành tại mô ghép do đáp ứng của phức hợp hòa hợp tổ chức, gây ra hoại tử và phá hủy mô ghép. Thải ghép có thể được phân loại thành: thải ghép tối cấp, thải ghép cấp tính nhanh, thải ghép cấp tính, và thải ghép mạn tính, dựa trên bệnh nguyên, lâm sàng và bệnh sinh.
Bảng 1: Phân loại phản ứng thải ghép
| Loại phản ứng
thải ghép |
Thời gian
xảy ra thải ghép |
Trung gian
đáp ứng miễn dịch |
| Thải ghép tối cấp | Vài phút tới
vài giờ sau ghép |
Kháng thể |
| Thải ghép
cấp tính nhanh |
Vài ngày đến
vài tuần sau ghép |
Kháng thể |
| Thải ghép cấp | 3 tháng đầu sau ghép | Tế bào và
kháng thể |
| Thải ghép mạn tính | Vài tháng tới
hàng năm sau ghép |
Tế vào và
kháng thể |
3.6. Thuốc ức chế miễn dịch sử dụng cho bệnh nhân ghép thận
Thuốc ức chế miễn dịch có thể chia thành 3 nhóm liên quan đến cơ chế tác dụng: yếu tố triệt tiêu lympho bào (depleting agents), ức chế calcineurin và yếu tố chống tăng sinh. Liệu pháp ức chế miễn dịch có thể chia làm hai giai đoạn: điều trị dẫn nhập và điều trị duy trì. Điều trị dẫn nhập nhằm đạt hiệu quả ức chế miễn dịch hoàn toàn và nhanh chóng, tiến hành trước và trong tuần đầu sau ghép. Điều trị duy trì sử dụng thuốc uống phối hợp nhằm duy trì hiệu quả ức chế miễn dịch và làm giảm tối đa tác dụng phụ.
+ Kháng thể triệt tiêu lympho bào: globulin kháng tế bào tuyến ức ATG (anti thymocyte globulin) có nguồn gốc từ thỏ (thymoglobulin) và có nguồn gốc từ ngựa (Atgam); kháng thể đơn clon OKT3 (muromonab-CD3) trực tiếp chống lại kháng nguyên CD3 ở tế bào T; kháng thể đơn dòng Alemtuzumab chống lại kháng nguyên CD52.
+ Kháng thể không triệt tiêu lympho bào: daclizumab và basiliximab là các kháng thể đơn dòng trực tiếp chống lại hoạt động của thụ thể IL-2 receptor (CD25). Thuốc gắn kết đặc hiệu ái lực cao với kháng nguyên CD25 khi tế bào lympho T bị kích hoạt và do đó ngăn ngừa được sự tăng sinh tế bào lympho T.
Bảng 2: Thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị duy trì chống thải ghép
4.1. Tuyển chọn ghép
- Chuẩn bị về pháp lý: cả người cho và người nhận thực hiện đầy đủ các thủ tục hồ sơ pháp lý theo quy định pháp luật dựa trên nguyên tắc đồng thuận, đúng pháp luật.
- Chuẩn bị về tâm lý: người cho và người nhận được khám tâm thần, người nhận được tư vấn về những điều kiện tiến hành cuộc ghép, những ưu điểm cũng như những yếu tố nguy cơ trong và sau ghép, việc theo dõi lâu dài; với người hiến thận cần tư vấn những nguy cơ, ảnh hưởng sức khỏe sau hiến thận, cách thức theo dõi sức khỏe sau ghép.
- Thành lập hội đồng chuyên môn đánh giá toàn diện trước khi quyết định thực hiện cặp ghép: khả năng người nhận, khả năng hiến, đánh giá hòa hợp miễn dịch, các biến chứng có thể gặp,…
4.2 Kỹ thuật ghép thận
- Lấy thận để ghép: mổ mở là lựa chọn thực hiện tại những trung tâm bước đầu tiến hành ghép, mổ nội soi lấy thận hiện được tiến hành thường quy tại các trung tâm có số lượng bệnh nhân ghép nhiều cả trên thế giới và ở Việt Nam.
- Kỹ thuật khâu nối thận ghép:
+ Vị trí đặt thận ghép lần đầu thường ở hố chậu phải (hình 4), ghép thận lần thứ hai hoặc ghép đồng thời tụy thận có thể đặt thận ở hố chậu trái.
+ Khâu nối mạch máu có thể tận – bên (hình 4) hoặc có thể nối tận – tận với động mạch chậu trong.
+ Niệu quản được cắm vào thành bang quang với kỹ thuật phổ biến hiện nay là Lich-Gregoir cải biên.
- 5. Theo dõi bệnh nhân ghép thận
5.1. Đánh giá hồi phục chức năng thận ghép
Nước tiểu xuất hiện sau khi thả kẹp mạch máu khâu nối mạch, theo dõi số lượng nước tiểu sau ghép là thông số đơn giản và có tính bắt buộc trong giai đoạn sớm sau ghép thận. Số lượng nước tiểu trong giai đoạn sớm (vài tuần sau ghép) cho phép đánh giá có thay đổi chức năng thận ghép hay không đồng thời định hướng cho việc chỉ định làm các xét nghiệm chẩn đoán khác tìm nguyên nhân thay đổi chức năng thận. Ngoài ra, giai đoạn sớm sau ghép cần theo dõi biến đổi huyết động, tình trạng cân bằng dịch, tốc độ giảm các chỉ số ure, creatinine máu, biến đổi điện giải đồ, khí máu.
5.2. Theo dõi chức năng thận ghép
Nồng độ creatinin máu cao trước ghép sẽ giảm nhanh và về ngưỡng bình thường trong tuần đầu sau ghép ở những bệnh nhân diễn biến thuận lợi, là chỉ số được sử dụng thường xuyên để theo dõi chức năng thận ghép. Dựa vào creatinin máu cũng giúp ước lượng mức lọc cầu thận theo các công thức khác nhau. Các phương pháp khác để đánh giá chức năng thận ghép như nồng độ cystatin C hay xạ hình thận ít được sử dụng trong thực hành lâm sàng. Tăng nồng độ creatinin trên 20% giá trị nền ban đầu thì được coi là rối loạn chức năng thận ghép, cần được khám và làm các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân để có biện pháp điều trị nhằm hồi phục lại chức năng thận ghép.
Chức năng tạo máu cũng được hồi phục nhanh sau ghép, thiếu máu hồi phục hoàn toàn sau 4 đến 6 tuần. Một số bệnh nhân vẫn còn thiếu máu kéo dài sau ghép cần tìm nguyên nhân và có biện pháp điều trị phù hợp.
Tăng huyết áp do suy thận mạn tính không hồi phục hoàn toàn sau ghép, trên 50% bệnh nhân phải sử dụng thuốc chống tăng huyết áp sau ghép.
5.3. Theo dõi các dấu hiệu tổn thương thận ghép
Tổn thương thận ghép sẽ làm xuất hiện các biến đổi bất thường trong nước tiểu. Xét nghiệm nước tiểu 10 chỉ tiêu là một xét nghiệm thường quy, sơ bộ phát hiện protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu. Ngoài ra, có thể chỉ định xét nghiệm protein niệu 24 giờ, cặn lắng nước tiểu. Protein niệu có thể là biểu hiện sớm của tái phát bệnh thận cũ mà bệnh nhân mắc phải trước khi ghép thận, hoặc là biểu hiện của bệnh thận ghép mạn tính, thải ghép mạn tinh, bệnh ống kẽ thận,...
5.4. Theo dõi nồng độ thuốc chống thải ghép
Thuốc ức chế miễn dịch liều đầu được dùng dựa trên cân nặng của bệnh nhân, tuy nhiên, chuyển hóa thuốc khác nhau ở các cá thể nên cần định lượng nồng độ thuốc để điều chỉnh liều phù hợp giúp duy trì chức năng tạng ghép mà ít gây độc cho thận ghép và toàn thân. Trong thực hành lâm sàng hiện nay nồng độ thuốc chống thải ghép cyclosporin, tacrolimus được định lượng thường quy, ngoài ra còn định lượng nồng độ everolimus.
+ Định lượng nồng độ đáy (C0-trough level): định lượng nồng độ thuốc ở mức thấp nhất trong ngày, ở thời điểm trước uống thuốc buổi sáng.
+ Định lượng nồng độ đỉnh (C2-pick level): định lượng nồng độ thuốc ở thời điểm 2 giờ sau uống thuốc, nồng độ thuốc thường ở mức cao nhất (nồng độ đỉnh).
Sinh thiết thận ghép là một kỹ thuật được áp dụng trong lâm sàng cho phép chẩn đoán các nguyên nhân gây rối loạn chức năng thận ghép như thải ghép cấp, ngộ độc thuốc ức chế calcineurin, nhiễm virus hay hoại tử ống thận cấp,….
Những biến chứng sớm sau ghép ảnh hưởng nhiều tới khả năng hồi phục chức năng thận ghép: chảy máu sau mổ, tắc mạch thận ghép, hẹp động mạch thận, rò nước tiểu, nhiễm khuẩn tại vùng mổ, tổn thương hệ bạch mạch,... Ngoài ra, biến chứng hẹp niệu quản xuất hiện muộn sau ghép cũng là nguyên nhân gây mất chức năng thận ghép.
6.2. Thải ghép
Thải ghép xảy ra do thận ghép bị coi là “vật lạ” đối với cơ thể. Biểu hiện rõ rệt nhất trên lâm sàng là giảm chức năng thận. Thải ghép cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời để hạn chế tổn thương và mất chức năng thận ghép.
Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, nhất là giai đoạn sớm sau ghép hoặc sau điều trị thải ghép cấp là nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội. Căn nguyên gây nhiễm trùng sau ghép thận cả do vi khuẩn, virus, nấm... Một số loại nhiễm trùng hay gặp là viêm phổi do virus CMV (cytomegalovirus) và do PCP (Pneumocystis carinii pneumonia), bệnh thận ghép do virus BK gây mất chức năng thận ghép, lao các cơ quan. Tần xuất các nhiễm trùng không đặc hiệu hô hấp, tiết niệu, tiêu hóa cũng nhiều hơn ở bệnh nhân ghép thận, đòi hỏi cần chăm sóc sức khỏe chặt chẽ hơn.
Là biến chứng phổ biến gặp ở 60% - 70% BN ở giai đoạn sớm sau ghép và một số trường hợp huyết áp có thể trở về bình thường ở giai đoạn muộn hơn.
Thiếu máu và đa hồng cầu
Tình trạng thiếu máu trước ghép được cải thiện nhanh chóng sau ghép, một số bệnh nhân có thiếu máu kéo dài có thể do tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn dịch hoặc tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Ngoài ra, thiếu máu nặng, tiến triển nhanh thường là do nhiễm parvo virus B19.
Một số bệnh nhân có biểu hiện đa hồng cầu sau ghép do sự phản ứng hồi phục tiết erythropoietin quá mức của thận ghép, là nguy cơ đột quỵ, tắc mạch, cần được điều trị.
Rối loạn chuyển hóa
Rối loạn chuyển hoá (rối loạn lipid máu: 50%-80%), tăng axit uric máu: 30%-84%, đái tháo đường sau ghép: 4%-20%), tăng men gan, giảm bạch cầu và tiểu cầu cần được phát hiện và điều trị kịp thời.
Bệnh lý ác tính
Sử dụng ức chế miễn dịch ổn định làm kéo dài thời gian sống thêm của tạng ghép nhưng đồng thời làm gia tăng nguy cơ ung thư các cơ quan mà hay gặp là u lympho, ung thư da, tiền liệt tuyến, phổi, dạ dày,… Bệnh nhân sau ghép định kỳ tầm soát các bệnh lý các tính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- 1. Bộ Y tế. Thải ghép thận cấp. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận tiết niệu 2015: 194-202.
- 2. Hội ghép tạng Việt nam. Hướng dẫn ghép thận Việt nam. Nhà xuất bản Y học 2017.
- 3. Donavitch GM. Handbook of Kidney Transplantation, 5th Edition, 2010.
- 4. Clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients, 2009.
- 5. Li XC, Jevnikar AM. Transplant immunology, 2016.
PGS.TS. Lê Việt Thắng
