1. Đại cương
Nấm là một loại ký sinh trùng thực vật, trong cơ thể người nấm là thực vật hoại sinh. Đa số nấm chỉ là kí sinh cơ hội, chúng gây bệnh khi cơ thể có những điều kiện thuận lợi như dung nhiều kháng sinh, dùng corticoid kéo dài làm rối loạn cân bằng giữa vi khuẩn với nấm hoại sinh và nấm phát triển, hoặc cơ thể bị suy giảm miễn dịch như HIV/AIDS, ghép tạng. Hiện nay, nhiễm nấm ngày càng thường gặp hơn, cùng với sự gia tăng dân số và các nguy cơ suy giảm miễn dịch.
Tùy vào đặc điểm từng bệnh nhân mà mức độ bệnh diễn biến trên lâm sàng khác nhau. Để chẩn đoán xác định nấm phổi, cần dựa trên kết quả các xét nghiệm vi sinh và giải phẫu bệnh. Đặc điểm hình ảnh tổn thương phổi trên Xquang và cắt lớp vi tính do nấm rất đa dạng. Tuy nhiên, hình ảnh Xquang và cắt lớp vi tính cũng có giá trị cao trong định hướng chẩn đoán nguyên nhân nấm phổi.
Các loại nấm hay gây bệnh ở phổi như: Nấm Aspergillus, nấm Histoplasma... Hiện nay, Pneumocystic jiroveci cũng được xếp vào nhóm bệnh nấm phổi [1], [2].
1.1. Sinh lý bệnh học của nấm phổi
Các thuốc gây độc tế bào và corticoid ngăn cản quá trình hủy hoại nấm, ngăn cản quá trình phóng thích các men tiêu các bào tử nấm, ngăn cản quá trình tiêu diệt vi khuẩn, diệt nấm của các bạch cầu hạt, của bạch cầu đơn nhân của các tác nhân gây độc tế bào... tạo thuận lợi cho nấm phổi phát triển.
Khi cơ thể bị nhiễm nấm, cơ thể sinh ra các kháng thể và tế bào có năng lực miễn dịch chống nấm như IgE đặc hiệu kháng nấm, các tế bào Mastocyte nhạy cảm với nấm, IgA đặc hiệu chống nấm, các tế bào và các chất trung gian hóa học giải phóng ra từ phản ứng miễn dịch, Histamin, Leucotrien B4, C4, D4 giải phóng từ các tế bào Mastocyte, bạch cầu ưa acid và các tế bào có hóa hướng động, phức hợp kháng nguyên-kháng thể IgG đặc hiệu, phức hợp kháng nguyên-IgA đặc hiệu, bạch cầu đa nhân trung tính.
Đại thực bào phế nang giúp việc tiêu hủy nấm (các bào tử) và ngăn cản sự sinh sôi nay phát triển của nấm ở trong cơ thể. Các tế bào bạch cầu đa nhân, các tế bào Lympho hoạt động, yếu tố dịch thể, các tế bào bạch cầu đa nhân và bạch cầu đơn nhân bảo đảm cho cơ thể chống lại đối với sự phát triển của nấm, nhất là các bào tử nấm. Khi có rối loạn về hệ thống bảo vệ của cơ thể, nhất là suy giảm chức năng thực bào của các đại thực bào, bạch cầu đa nhân, nấm dễ xâm nhập và gây bệnh.
Cơ chế của bảo vệ đặc hiệu đáp ứng miễn dịch dịch thể và tế bào: Bạch cầu Lympho T và B tham gia vào cơ chế bảo vệ đặc hiệu chống lại nấm phổi bằng phản ứng kháng nguyên kháng thể. Khi nấm xâm nhập vào trong đường hô hấp, gây nên phản ứng dây chuyền, huy động các tế bào có năng lực miễn dịch, dung giải, tiêu hủy và thực bào đối với các bào tử, các sợi nấm bởi các đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính và các bạch cầu Lympho. Khi hệ thống này bị tổn thương, sự chống đỡ của cơ thể suy yếu, người bệnh dễ mắc nấm [3].
1.2. Giải phẫu bệnh của nấm phổi
Giải phẫu bệnh là nhóm xét nghiệm có thể chẩn đoán nhanh bệnh nấm phổi. Tuy nhiên, do những hạn chế về mặt chẩn đoán hình thái học, mỗi loại nấm có những đặc điểm khác nhau. Vì vậy, cần phối hợp với xét nghiệm vi sinh và các biện pháp chẩn đoán khác để tăng hiệu quả chẩn đoán bệnh nấm phổi.
Để chẩn đoán mô bệnh, cần sử dụng biện pháp nhuộm HE. Khi nghi ngờ tổn thương nấm mà nhuộm HE chưa xác định, sử dụng nhuộm GMS và PAS. Ngoài ra, có thể nhuộm mucine hoặc melanin. Một số hình thái của nấm phổi có thể gặp:
- Các hình thái của nấm men:
+ Nấm men “đâm chồi” rộng: kích thước từ 10-15 µm. Thường gặp trong Blastomyces dermatitidis.
+ Nấm men “đâm chồi” hẹp: kích thước từ 4-10 µm, với một nang dày dương tính với mucine và dương tính với nhuộm melanin. Thường gặp trong Cryptococcuss spp.
+ Nấm men nhỏ: kích thước 2 - 4 µm, với những chồi nhỏ tập trung thành chùm bên trong các đại thực bào.
+ Các hình cầu nhỏ với nhiều bào tử: kích thước 10 -100 µm, thường gặp trong Coccidioides spp. Khi không có các hình cầu nhỏ, hình ảnh này gặp trong Blastomyces, Histoplasma, Candida, Pneumocystis và một số nấm men khác.
- Các hình thái của nấm sợi hoặc giả nấm sợi:
+ Nấm men nhỏ với các nấm sợi hoặc giả nấm sợi: Hay gặp trong nấm Candida.
+ Nấm sợi có vách ngăn, không bắt màu hyaline: Hay gặp trong Aspergillus spp., Fusarium spp., Scedosporium spp....
+ Nấm sợi ít vách ngăn, không bắt màu hyaline: gặp ở Mucorales genera.
+ Nấm sợi bắt màu không đều và các cấu trúc giống nấm men với nhiều vách ngăn: gặp trong Madurella spp., Fonsecaea spp.,...[4].
2. Đặc điểm hình ảnh Xquang ngực và cắt lớp vi tính lồng ngực của nấm phổi
2.1. Đặc điểm chung
Tổn thương trên Xquang ngực và cắt lớp vi tính lồng ngực của nấm phổi rất đa dạng, phụ thuộc và nguyên nhân cũng như đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân, như khả năng đáp ứng miễn dịch, tuổi, giới, các bệnh đồng mắc... Vì vậy, hình ảnh Xquang chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán nấm phổi. Để chẩn đoán xác định, cần dựa trên nhiều yếu tố khác trên lâm sàng, trong đó xét nghiệm vi sinh và mô bệnh là những xét nghiệm có giá trị chẩn đoán xác định.
Các tổn thương trên Xquang ngực của nấm phổi có thể gặp:
- Tổn thương tổ chức kẽ: hình ảnh lưới mờ, kính mờ, đường Kerley.
- Nốt mờ, bóng mờ khu trú hay lan tỏa
- Đông đặc nhu mô khu trú hay lan tỏa.
- Hình ảnh các kén khí, hang thành mỏng.
- Hình ảnh u trong hang di sót.
Một số hình ảnh tổn thương của nấm phổi trên hình ảnh Xquang và CLVT ngực bao gồm:
- Hình ảnh kính mờ: là tổn thương đông đặc không hoàn toàn, có tỷ trọng cao hơn nhu mô phổi xung quanh vẫn có thể thấy đường bờ các mạch máu hoặc phế quản bên trong tổn thương đó.
Hình 1: Hình ảnh kính mờ
- Hình ảnh nốt mờ: là những hình mờ có đường kính dưới 3cm, dạng hình tròn, có thể đơn độc, có thể rải rác trong nhu mô phổi. Các nốt phổi thường có ranh giới rõ, được bao quanh bởi nhu mô phổi và không liên tục với rốn phổi hay trung thất. Có thể có 1 hoặc nhiều nốt mờ lan tỏa 2 phổi. Nốt mờ kết hợp với hình ảnh kính mờ xung quanh gọi là dấu hiệu Halo.
Hình 2: Dấu hiệu Halo trong u nấm Aspergillus
- Hình ảnh đám mờ: tổn thương thâm nhiễm, đông đặc phế nang, khu trú trong 1 thùy hoặc phân thùy, có hình ảnh phế quản hơi.
Hình 3: Đông đặc nhu mô phổi do nấm
- Hình ảnh hang: là tổn thương được giới hạn đường tròn khép kín, trong lòng hang không có nhu mô phổi. Đặc điểm hang trong nấm phổi thường gặp hang thành rất mỏng – dấu hiệu “vỏ nho”. Hay gặp trong nấm phổi do nấm Coccidioidomycosis.
Hình 4: Hang thành mỏng do nấm Coccidioidomycosis
- Hình ảnh u trong hang di sót: thường gặp ở những bệnh nhân có di chứng hang do lao, áp xe phổi... Hình ảnh nốt mờ trong hang, di chuyển khi thay đổi tư thế - hình ảnh “lục lạc”. Hay gặp trong u nấm Aspergillus.
- Hình ảnh chồi cây (tree-in bud): gặp trong các tổn thương tại đường thở nhỏ, phản ánh tình trạng tắc nghẽn phế quản trung tâm tiểu thùy bời đờm, dịch…, tạo thành hình ảnh giống chữ Y hoặc chữ V, tương tự như chồi cây. Hình ảnh này hay gặp ở tổn thương phế quản ngoại vi hoặc phế quản nhỏ. Hay gặp trong các trường hợp nấm phế quản.
Hình 5: Hình ảnh chồi cây
- Hình ảnh giãn phế quản: thể hiện trên CLVT lồng ngực kích thước phế quản lớn hơn động mạch đi kèm, hay gặp trong các trường hợp nhiễm nấm phế quản.
- Hình ảnh xẹp phổi: thường gặp xẹp phổi do tắc nghẽn, khi nấm phát triển trong lòng phế quản. Trên hình ảnh Xquang có thể gặp xẹp 1 thùy hoặc 1 phân thùy [5], [6].
2.2. Hình ảnh một số bệnh nấm phổi thường gặp trên lâm sàng
2.2.1. Bệnh nấm phổi do Aspergillus
Có nhiều loại nấm Aspergillus: A. fumigates, A. flasus, A. Niger, A. nidulans. Tuy nhiên, người ta thấy chỉ thấy một vài loài gây bệnh cho người mà chủ yếu là A. fumigates.
Bệnh nấm Aspergillusphổi bao gồm nhiều thể:
- Thể nấm Aspergillus phế quản.
- Thể bệnh Aspergillus phổi xâm nhập.
- Thể u nấm Aspergillus trong hang di sót ở phổi.
- Thể nấm Aspergillus phổi phế quản dị ứng.
Thể nấm Aspergillusphế quản:
- Hình ảnh Xquang phổi:thường có hình ảnh thâm nhiễm thay đổi vị trí và hình ảnh xẹp phổi. Các tổn thương xóa chậm khi điều trị.
- Hình ảnh CLVT lồng ngực: có thể có các ổ giãn phế quản ở các phân thuỳ phổi. Tổn thương giãn phế quản chủ yếu ở các phế quản trung tâm. Ngoài ra, có hình ảnh mosaic và các nút nhầy, gây ra hình ảnh “chồi cây”. Một số hình ảnh có thể gặp khác gồm: xẹp phổi 1 phân thùy hay cả thùy, xơ phổi, các nốt trung tâm tiểu thùy và hang có hoặc không có mức khí-dịch.
Thể nấm Aspergillus xâm nhập
- Hình ảnh Xquang phổi: Nhiều bóng mờ nốt tròn, bờ không rõ ràng, đường kính bóng mờ từ 1-6cm, có khuynh hướng phá huỷ hình thành các hang phổi. đôi khi Xquang phổi là hình ảnh thâm nhiễm lan toả hoặc hình ảnh hạt kê, hoặc thể viêm phổi, thể giả u.
- Hình ảnh CLVT lồng ngực:hay thấy hình ảnh tổn thương mạch máu nhồi máu biểu hiện bàng các bóng mờ dạng nốt, gặp ở 50% bệnh nhân Aspergillus thể xâm nhập.
Thể u nấm Aspergillus trong hang di sót tại phổi
- Hình ảnh Xquang phổi: trên phim là hình ảnh cái chuông nhạc (lục lạc).
- Hình ảnh CLVT lồng ngực: Mới đầu phát triển một lớp nấm mỏng bám vào thành hang, dần dần lớp nấm tách khỏi thành hang và dính lại với nhau ở đáy hang phổi và phát triển thành u nấm. Nếu cho bệnh nhân, thay đổi tư thế sẽ thấy khối u nấm bên trong hang di chuyển theo. U nấm có thể nhiều và ở cả hai bên phổi, một hang có thể có nhiều u nấm. Khi u nấm lấp đầy hang thì dễ nhầm với u phổi.
- Hình ảnh u nấm trong hang di sót còn gọi là dấu hiệu “liềm khí”.
Hình 6: Hình ảnh u nấm trong hang di sót – Dấu hiệu “liềm khí”
Thể nấm Aspergillus phổi phế quản dị ứng
Hình ảnh Xquang và CLVT lồng ngực của thể bệnh này thường không đặc hiệu, chủ yếu gặp hình ảnh dày thành phế quản. Định hướng chẩn đoán đến nấm chủ yếu dựa vào yếu tố nguy cơ và các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân [7], [8], [9].
2.2.2. Bệnh nấm phổi do Candida albicans
Candida albicans là một trong các loài nấm candida hay gây bệnh cho người khi cơ thể suy giảm miễn dịch do các nguyên nhân hoặc khí dung kháng sinh kéo dài.
Bệnh nấm Candidaphổi bao gồm hai thể chính: Nấm Candida phế quản và nấm Candida khu trú tại nhu mô phổi.
Nấm Candida phế quản
Thường gặp ở trẻ nhỏ do nấm ở họng, miệng bị hít xuống phế quản.
Hình ảnh Xquang và CLVT lồng ngực chủ yếu gặp hình ảnh dày thành phế quản. Khi soi phế quản nhìn thấy mảng trắng rải rác, màng giả, niêm mạc phế quản bị viêm đỏ.
Nấm Candida khu trú tại nhu mô phổi
- Hình ảnh Xquang phổi: Hình ảnh thâm nhiễm giống viêm phổi. Tổn thương có thể một bên phổi (thể cục bộ) hoặc lan tỏa ở cả hai bên phổi, với nhiều nốt mờ rải rác giống hình ảnh phế quản-phế viêm.
- Hình ảnh CLVT lồng ngực: hình ảnh nhiều nốt mờ kích thước 3 - 30 mm, kèm theo tổn thương nhiều hang nhỏ, có đông đặc nhu mô phổi, dấu hiệu “chồi cây”, hình ảnh kính mờ. Đôi khi có thể có dấu hiệu Halo [10], [11].
Hình 7: Hình ảnh nấm Candida albicans phổi
2.2.3. Bệnh nấm phổi do Pneumocystis jiroverci
Hiện nay, Pneumocystis jiroverciđược phân loại vào nhóm nấm men, là một tác nhân hay gặp trong nhiễm trùng cơ hội ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Pneumocystis jiroverci thường gây tổn thương lan tỏa hai bên phổi. Mặc dù trên 90% có tổn thương trên hình ảnh Xquang, nhưng các tổn thương không đặc hiệu.
Một số hình ảnh tổn thương gặp trên Xquang phổi thường quy: các nang khí nhỏ, các bóng khí dưới màng phổi, hình ảnh lưới do tổn thương tổ chức kẽ, tổn thương phân bố nhiều vùng rốn phổi. Hình ảnh tràn dịch màng phổi gặp ít, khoảng 5%.
Trên hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực, tổn thương hay gặp nhất là dạng kính mờ. Các tổn thương kính mờ tập trung vùng giữa và quanh rốn phổi. Hình ảnh lưới, dày vách gian tiểu thùy cũng thường gặp. Đôi khi có thể có hình ảnh “crazy paving” khi có kết hợp tổn thương kính mờ và dày vách gian tiểu thùy. 30% trường hợp thấy các nang khí nhỏ kích thước và hình dáng đa dạng. Các nang thường có thành rất mỏng, tập trung ở thùy trên 2 bên, thường đối xứng, có thể vỡ gây ra tràn khí màng phổi. Tràn dịch màng phổi và tổn thương hạch ít gặp.
Ngoài ra, các hình ảnh không đặc hiệu có thể gặp như: đông đặc nhu mô, các nốt mờ rải rác...[12], [13].
Hình 8: Hình ảnh kính mờ, nhiều kén khí nhỏ, lưới và dày vách gian tiểu thùy do Pneumocystis jiroverci
3. Kết luận
Tổn thương do nấm phổi rất đa dạng trên hình ảnh Xquang và CLVT ngực. Đặc điểm tổn thương phụ thuộc vào thể bệnh, giai đoạn bệnh cũng như nguyên nhân của bệnh. Để chẩn đoán xác định nấm phổi, thầy thuốc lâm sàng cần thực hiện các biện pháp chẩn đoán vi sinh và mô bệnh. Tuy vậy, hình ảnh Xquang và CLVT ngực cũng có giá trịnh định hướng cao trong chẩn đoán sớm và định hướng căn nguyên nấm phổi trong thực hành lâm sàng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Oh Y.W., Effmann E.L., Godwin J.D. (2000). Pulmonary infections in immunocompromised hosts: the importance of correlating the conventional radiologic appearance with the clinical setting. Radiology;217 (3): 647-56.
- Barnes R.A. (2008). Early diagnosis of fungal infection in immunocompromised patients. J. Antimicrob. Chemother.;61 Suppl 1: i3-6. doi:10.1093/jac/dkm424.
- Li Z., Lu G., Meng G. (2019). Pathogenic Fungal Infection in the Lung. Front. Immunol. doi.org/10.3389/fimmu.2019.01524.
- Guaner J. and Brand M.E. (2011). Histopathologic Diagnosis of Fungal Infections in the 21st Century. Clinical microbiology reviews: 247–280.
- Walker CM, Abbott GF, Greene RE et al. (2014). Imaging pulmonary infection: classic signs and patterns. AJR Am J Roentgenol., 202 (3): 479-92. doi:10.2214/AJR.13.11463.
- Walker C.M., Abbot G.F., Greene G.E. et al. (2014) Imaging Pulmonary Infection: Classic Signs and Patterns. AJR; 202:479–492.
- Mahdavinia M., Grammer L.C. (2012). Management of allergic bronchopulmonary aspergillosis: a review and update. Therapeutic Advances in Respiratory Disease.
- M. Kousha, R. Tadi and A.O. Soubani (2011). Pulmonary aspergillosis: a clinical review. Eur Respir Rev; 20, 156–174.
- Ahmad Sarji S, Wan Abdullah W, Wastie M. (2006). Imaging features of fungal infection in immuno-suppressed patients in a local ward outbreak. Biomed Imaging Interv J.;2 (2): e21. doi:10.2349/biij.2.2.e21.
- Pendleton K.M., Huffnagle G.B., Dickson D.P. (2017). The significance of Candida in the human respiratory tract: our evolving understanding. Pathogens and Disease, 75.
- Yasuda Y., Tobino K, Asaji M. et al.(2015). Invasive candidiasis presenting multiple pulmonary cavitary lesions on chest computed tomography. Multidiscip Respir Med.; 10 (1): 11. doi: 10.1186/s40248-015-0009-0.
- Kanne J.P., Yandow D.R., Meyer C.A. (2012). Pneumocystis jiroveci Pneumonia: High-Resolution CT Findings in Patients With and Without HIV Infection. American Journal of Roentgenology;198: 555-561.
- Ebner L., Walti L.N., Rauch A., et al. (2016). Clinical Course, Radiological Manifestations, and Outcome of Pneumocystis jirovecii Pneumonia in HIV Patients and Renal Transplant Recipients. PloS one. 11(11): e0164320. doi:10.1371/journal.pone. 0164320.
TS Đào Ngọc Bằng - TT Nội hô hấp, BVQY 103
