I. Đại cương:
U mạch máu có tên Tiếng Anh là Hemangioma, tiếng Pháp là Hemangiome. Angiome là u mạch nhưng cùng được coi là từ đồng nghĩa của Hemangiome.
Theo định nghĩa, u máu là một u hoặc một vết dị hình ở da, thường là bẩm sinh, được cấu tạo bởi sự tăng sinh và giãn ra của các mạch, thường là mao mạch, những mạch này được nối liền nhau bằng một số lượng biến đổi của tổ chức liên kết. Cũng có khi u máu được cấu tạo bởi một tổ chức hang thực sự, giống như tổ chức của cơ quan cương (érectile).
P.Masson phân biệt u máu thành những loại u loạn sản, u tăng sản và u thực sự (néoplasme).
Ombredanne cho rằng nguồn gốc u máu chỉ là một u mạch do tăng sản và giảm đường kính của mạch và ở các tế bào nội mô, nhưng có lẽ do sự tách biệt của một phần tổ chức phôi đáng lẽ tiến triển thành mạch thường nhưng lại tiến triển riêng biệt như một u phôi.
Dù sao thì u máu cũng chỉ là một u do các mao quản tăng sinh và giãn ra tạo nên, rất rõ rệt về tổ chức học nhưng về lâm sàng rất đa dạng và có thể biến đổi phức tạp về cấu trúc nên u máu tạo thành một loại tổn thương mà sự trình bày khác nhau tùy theo tác giả. Có tác giả trình bày u máu theo thể tổ chức học, có tác giả sắp xếp theo khu vực và sự gắn liền sự xuất hiện của u máu với sự xuất hiện và phát triển của các nang ở phôi nên gọi là u máu khe (angiom fissuraire).
Mulliken J.B bằng nghiên cứu của mình đã chỉ ra rằng trong những tổn thưong vẫn được gọi là u mạch máu thì chỉ những tổn thương mạch máu nào phát triển bằng sự tăng sinh của các tế bào nội mô mới là u mạch máu thực sự, còn những tổn thương mạch máu khác tuy có cấu trúc bất thường nhưng có chu kỳ phân bào bình thường trong suốt quá trình bệnh sử là các dị dạng mạch máu (malformations).
Sự khác nhau giữa u mạch máu và dị dạng mạch máu:
- Về lâm sàng: U mạch máu xuất hiện khoảng 50% ngay khi đứa trẻ sinh ra còn lại xuất hiện trong tháng đầu của cuộc đời. Tiến triển của u mạch máu có 2 giai đoạn rõ ràng: ngay từ khi xuất hiện là bắt đầu giai đoạn phát triển tăng sinh nhanh chóng (xuất hiện rõ, lan rộng và nổi lên trên mặt da), kéo dài đến 6 – 8 tháng sau đó chậm dần và thoái lui. Ngược lại, hơn 90% các dị dạng mạch máu và 100% u máu phẳng xuất hiện ngay từ khi đứa trẻ sinh ra. Dị dạng mạch máu phát triển theo cùng một tỉ lệ với tỉ lệ phát triển của bệnh. Ngoại trừ dị dạng mao mạch còn các dị dạng mạch máu khác có thể có lan rộng bất thường.
- Về mô bệnh học: U mạch máu có tăng sản mạnh các tế bào nội mô và tăng số lượng các tế bào Mastocyte (có vai trò trong tăng sinh tân mạch) trong pha tăng sinh, trong pha thoái lui số lượng các tế bào Mastocyte bình thường nhưng phát triển và thâm nhiễm nhiều mô xơ, mỡ. Ngược lại, ở dị dạng mạch máu các tế bào nội mô không tăng sinh (vòng phân bào bình thường), nằm thành một lớp phẳng dẹt ở trong tuy có thể biến đổi ở các lớp ngoài của mạch.
- Về huyết học: u mạch máu có thể tăng tiểu cầu gây đông máu trong lòng mạch ở u, còn dị dạng mạch máu không có rối loạn về máu. Về huyết động, u mạch máu có lưu lượng dòng máu nhanh còn dị dạng mạch máu chỉ có dị dạng thông động - tĩnh mạch là có lưu lượng dòng máu nhanh.
Cách phân loại này dựa trên lâm sàng, mô bệnh và tính chất sinh học của tổn thương mạch máu và hiện nay đã được nhiều tác giả ủng hộ vì cho phép đánh giá một cách tương đối đầy đủ cả bản chất của tổn thương mô bệnh học và lâm sàng, nên giúp ích trong chẩn đoán và điều trị.
U máu tương đối hay gặp, chiếm trên dưới 10% tổng số các bệnh ở hàm mặt, và thường là bẩm sinh, hoặc xuất hiện trong năm đầu tiên. Theo Walson và Mc.Carthy, trên 1056 ca với 1363 tổn thương u máu thì 75% là bẩm sinh, và 10% xuất hiện trong một tuổi, tổng cộng là 85% các ca có u máu ngay trong năm đầu tiên. Tại Việt nam, tỷ lệ đó cũng xấp xỉ. Về giới, nhiều tác giả cho rằng nữ hay gặp nhiều hơn nam, nhưng với 519 ca, viện RHM Hà nội thấy tỷ lệ chênh lệch giữa nam và nữ không nhiều lắm. Cụ thể 519 ca có 268 nữ, tỷ lệ 51,6%, và 251 nam, tỷ lệ 48,4%.
II. Phân loại:
Về tổ chức học, có hai loại chính là:
1. U máu mao mạch, hay gặp nhất, khoảng 60%, với những mao mạch tăng sinh và giãn ra, nhưng không có tăng sinh của các tế bào nội mô. U máu này gồm những mao mạch ở các giai đoạn phát triển khác nhau, cái thì rỗng, cái thì đầy, rộng và không đều bằng các mao mạch bình thường.
2. U máu hang chiếm khoảng 30%. giống như những cơ quan cương (érectile) gồm những những hốc nhỏ, đầy máu và thông thương với nhau, và thường có một vỏ xơ bọc có thể đè ép lên tổ chức cứng ở phía dưới. Đôi khi những hốc máu đó được ngăn cách nhau bởi những vách collagen có nhiều mô võng (reticuline) và thiếu chất chun (élastine). Trong u máu hang, các mao mạch giãn rất rộng. Giữa hai thể đó, có thể có sự phối hợp trên một tổn thương. Ngoài ra, từng thể đó có thể phối hợp với những tổn thương khác, nhất là với u bạch mạch, trở thành u máu-bạch mạch hoặc với những tổ chức khác như cơ, xương, sụn,.v.v.
Về mặt lâm sàng, các thể phong phú hơn và có thể chia ra như sau:
1. U máu phẳng hay là “ Port – wine stain (vết rượu vang); Angiome plan; Capillary hemangioma”. U mạch máu phẳng tuy gọi là u (do thói quen) nhưng thực chất không phải là u mà là một bệnh bẩm sinh với tổn thương dị dạng ở các mao mạch của da, trong đó các mao mạch bị dãn ra, không có tăng sinh của tế bào nội mô. Chiếm xấp xỉ 10% tức là những vết sẫm màu ở da, từ màu hồng nhạt đến đỏ nhạt hoặc thẫm, mà ranh giới với da thường chỉ khác về màu sắc, chứ không có thay đổi về độ dày, và co dãn mềm mại, nghĩa là da ở u máu hoàn toàn giống tính chất của da bình thường, chỉ có khác màu mà thôi.
Những vết sẫm màu này có thể nhỏ từ bằng đồng xu, đầu ngón tay, đến từng đám rộng, có khi lan cả nửa mặt. Có tác giả cho rằng loại u máu phẳng này được xuất hiện theo nhịp với những cung mang ở phôi, do đó u máu phát triển theo những đường dính của các nụ mặt nên gọi là u máu khe như ở nụ trán, nụ xương hàm trên, nụ xương hàm dưới hoặc cung mang thứ 2.
U máu phẳng, hay đúng hơn, những vết thẫm màu ở da này tuyệt đại đa số là bẩm sinh, thuần tuý, do những mao mạch tăng sinh và giãn rộng tạo thành, có khuynh hướng phát triển theo tuổi và lan rộng thêm. Những vết da sẫm màu này chỉ ảnh hưởng tới thẩm mỹ, hoàn toàn không gây rối loạn chức năng. Tuy vậy, nó có thể tiến triển vào chiều sâu, thâm nhiễm toàn bộ các lớp da, vào tổ chức mỡ, cơ, niêm mạc, trở thành u máu toàn bộ chiều dầy của phần mềm, làm biến dạng mặt và phì đại, ảnh hưởng đến chức năng. Đồng thời ở bề mặt “vết rượu vang” gồ, sùi hơn và trở thành những cục, hòn nhỏ hoặc to, với da phủ ở trên nhăn nhúm như quả nho khô và biến thành u máu gồ (u máu củ)
2. U máu gồ (angiome tubéreux), mà hay gọi là u máu củ, chiếm xấp xỉ 10%, có thể từ u máu phẳng phát triển lên, hoặc bẩm sinh dưới hình thái nhỏ bằng đầu ngón tây ở mặt, hay có thể to từng đám bằng vài ngón tay hay bằng cả bàn tay. U bẩm sinh, gồ khỏi da từ vài milimet đến 1 cm hay hơn, mầu hồng sẫm, đỏ tía, da phủ hơi nhăn, rất dễ chảy máu rồi nhiễm khuẩn vi va chạm. Đôi khi u máu gồ thành một đám rộng ở mặt hoặc dọc cổ. U bẩm sinh có thể phát triển và lan rộng theo tuổi, nhưng cũng có khi tự ngừng phát triển, rồi bớt dần, thu nhỏ, thậm trí hết hẳn. Có tác giả cho rằng u máu phát triển nhiều trong vòng 12 tháng đầu sau khi đẻ, lại rút dần và có thể tự khỏi trong những năm sau. U máu gồ hay thể củ do tiến triển của u máu phẳng gặp ở trung niên hay người có tuổi. U biểu lộ dưới hình thái trên một u máu phẳng có từ bé, rồi nổi gồ, rải rác từng cục bằng đầu ngón tay hay to hơn, đỏ thẫm, nhăn nheo. Giữa các cực gồ đó là u máu phẳng đỏ sẫm. Nhưng cũng có khi u máu gồ chiếm toàn bộ diện tích u máu phẳng cũ, với những chùm từng cục dính sát nhau, che kín cả nửa mặt, lan xuống cổ. Chúng tôi có gặp một ca u máu gồ, chiếm toàn bộ mặt phải, và một ca u máu gồ chiếm toàn bộ mặt trái, tai, lan xuống cổ, ngực.
U máu gồ tiến triển đến mức nào thì ngừng lại, không lan rộng thêm và chỉ tăng khối lượng tại chỗ, che kín cả mắt, mũi, môi ảnh hưởng rõ rệt đến chức năng và biến bệnh nhân thành dị dạng, khó thích nghi trong cuộc sống bình thường. U dễ bị nhiễm khẩn và chảy máu. Da dưới u có thể bị thâm nhiễm ít, nhưng không lan tới cơ ở dưới. Về tổ chức học, thường phối hợp u máu mao quản với u máu hang.
3. Phình mạch rối (anévrysme cirsoide) có thể coi như quá trình phát triển của một u máu gồ tự phát hoặc dưới ảnh hưởng của một sang chấn hoặc do nội tiết (có thai xúc động). Có khi lại được coi như một thể trung gian giữa u máu và phống động – tĩnh mạch. Chúng tôi thường gặp phình mạch rối gồm nhhững mao mạch giãn rất rộng, khúc khuỷu, không đồng đều, gồ to, có nhịp đập, không bóp xẹp được và sờ sâu như một đám giun đất. Nhìn và sờ thấy có nhịp đập rõ, sờ thấy rung (thrill). Những mao mạch to đến mức tĩnh mạch và động mạch gần như thông thương với nhau.
Hình thái lâm sàng là một u gồ, thường to bằng quả cau hay quả quýt, da trên u màu hồng thẫm, nhăn nheo, mỏng, đội khi có tĩnh mạch nổi rõ, nhìn thấy rõ nhịp đập, rất dễ chảy máu gây nguy hiểm vì khó cầm máu. U làm biến dạng mặt và ảnh hưởng tới chức năng tuỳ theo vị trí ở gần mặt mũi, môi hay tai, v.v. Ảnh hưởng sâu xa có thể tới tim. Về tổ chức học, giống như u máu thể củ, thường là phối hợp mao mạch với hang.
4. U máu nông dưới da ở phần tổ chức sát dưới da, tổ chức mỡ hay gặp nhất (40%) là thể điển hình của u máu vì hình thái rõ rệt là một u chứa đựng những mao mạch giãn rộng, tăng sinh, ứ máu kèm với tổ chức hang. U xuất hiện sau này chứ ít khi bẩm sinh, tiến triển chậm và thường khi bệnh nhân phát hiện ra thì đã quá to. U có thể to từ bằng quả cau tới quả quýt, quả cam, đơn lẻ hoặc nhiều 3 - 4 u rải rác ở mặt, nhất là dọc cổ và giữa cổ. Da trên u có thể bình thường, hoặc tím nhạt, có vài tĩnh mạch nông chạy ở trên. U to phình ra khi làm việc nặng nhọc hoặc khi cúi xuống. Sờ mềm, không đau, có thể bóp xẹp gần hết, vài giây sau lại phồng lên (cho bệnh nhân cúi xuống thì u to hơn). Trong u máu nông dưới da, hiếm có những hạt sỏi trong tĩnh mạch. Chụp Xquang sau khi tiêm thuốc cản quang vào động mạch cảnh ngoài (angio graphy) ít khi phát hiện được u máu. Không có rối loạn chhức năng nhiều, chỉ thấy vướng, nặng nhất là khi lao động, và ảnh hưởng tới thẩm mỹ. Không gây nguy hiểm và không ảnh hưởng tới sức khoẻ chung.
5. U máu sâu dưới da, hay là u máu sâu ở phần mềm, hay gặp (khoảng 20-25%), cũng gần như loại kể trên, nhưng những mao mạch tăng sinh và giãn rộng kèm hoặc không với tổ chức hang, ở sâu hơn lớp mỡ, thâm nhiễm cả cơ hoặc cơ quan ở sâu như tuyến nước bọt, thần kinh. Triệu chứng gần giống như u máu nông dưới da, nhưng da thường bị thâm nhiễm hơn, có tĩnh mạch chạy ở trên, hoặc da có thể bị hơi nhăn, màu hồng hay tím. U gồ khỏi da có thể ít, nhưng lan sâu nhiều hơn, hoặc khu trú rõ ràng, hoặc có tính chất lan toả. U cũng phồng to hơn khi lao động nặng hoặc cúi đầu xuống, bóp có thể xẹp một phần, khác với u máu nông dưới da bóp xẹp dễ và nhiều hơn. Thường sờ sâu có những hạt sỏi trong tĩnh mạch do quá trình viêm tắc, đọng vôi trong lòng các mao mạch giãn rộng.
Tiến triển chậm, ảnh hưởng nhiều tới thẩm mỹ, và gây rối loạn chức năng tuỳ vị trí u máu. U có thể đè lên xương ở dưới, gây biến dạng, mài mòn hoặc làm tiêu vôi, loãng xương. Hiếm hơn, u có thể xâm lấn vào xương và gây u máu trong xương.
6. U máu niêm mạc miệng khoảng 10% giống như u máu ở trong da, có thể thuộc u máu phẳng, hoặc u gồ, thể củ. Không thấy có phình mạch rối trong niêm mạc miệng. U máu niem mạc thường gặp ở lưỡi, môi, má, sàn miệng, hàm ếch, nhất là vòm miệng mềm, lan cả vào amidal tạo với lưỡi gà thành một u gồ, thể củ, rất nguy hiểm). Niêm mạc phủ u có thể từ màu đỏ thẫm tới màu tím sẫm, gồ nhẹ hoặc nhiều, dễ gây chảy máu và làm vướng, ảnh hưởng đến ăn, uống, nói. U máu niêm mạc có thể lan sâu ra ngoài da, sau khi xâm nhiễm tổ chức dưới niêm mạc, cơvà tổ chức mỡ dưới da. U máu niêm mạc thường phát triển theo chiều rộng, rải rác nhiều chỗ trong hốc miệng.
Tuy không ảnh hưởng tới thẩm mỹ, nhưng rối loạn chức năng rất nhiều vì bản thân u trong niêm mạc làm vướng và gây chảy máu rồi nhiễm khuẩn.
7. U máu trong xương hàm. Tương đối hiếm gặp, nhưng là loại u máu nguy hiểm nhất, dễ gây chết. Thường u từ ngoài tiến vào, đó là u máu niêm mạc miệng hoặc lợi phát triển và phá huỷ dần dần xương hàm. Hiếm hơn u máu có thể từ trung tâm xương hàm phá huỷ dần và biều lộ ra ngoài lợi và răng. .......
8. Những thể đặc biệt: Trong các thể bệnh trên, có khi từng thể tiến triển phối hợp với nhau, như u máu phẳng xen kẽ với u máu gồ thể củ trên cùng một vị trí, u máu niêm mạc xen kẽ với u máu sâu dưới da, v.v.hoặc cùng trên một bệnh nhân có u máu phẳng ở ngoài má, nhưng lại còn u máu gồ ở niêm mạc miệng và u máu nông hoặc sâu dưới da ở cổ.
Hơn nữa u máu có thể phối hợp với những tổ chức khác và gây u máu phức hợp như u máu bạch mạch, u máu mỡ, u máu cơ, u máu thần kinh, .v.v.
Ngoài ra, còn có những thể đặc biệt u máu rải rác nhiều chỗ ảnh hưởng đến nhiều cơ quan khác nhau như:
a) U máu rải rác Rendu và Osler: Có tính chất di truyền, theo thể mạnh cho cả nam và nữ. Biểu lộ bằng những u máu rải rác ở da và niêm mạc, với cả một vùng phì đại, màu sẫm với những chấm đen, xanh thẫm chảy máu hay giãn mạch. U máu khu trú ở phổi có thể gây rò động-tĩnh mạch. Ở mặt hay khu trú ở má, cổ. Trong niêm mạc miệng, u rải rác ở niêm mạc má, môi, lưỡi, sàn miệng, hàm ếch, niêm mạc mũi. Dễ gây chảy máu mũi và lợi.
b) Hội chứng Sturge-Weber-Krabe: Còn gọi là bệnh u máu lan toả thần kinh, da, hay não-tam thoa, là một bệnh bẩm sinh. Biểu hiện bằng một u máu phẳng ở mặt một bên, khu trú ở dây thần kinh tam thoa chi phối, kèm theo với u máu ở não cùng bên, với can xi hoá. Có khi có những biểu lộ ở mắt với những rối loạn thị giác, võng mạc sẫm màu, tăng áp lực trong nhãn cầu và những rối loạn ở não như động kinh, nhức đầu, mắt, liệt nửa người. Hội chứng này được gán cho có những vết vôi hoá ở vỏ não, bắt đầu từ những mao mạch, và các tĩnh mạch ở màng não lân cận bị giãn rộng. Đôi khi có thêm những u máu ở phủ tạng và dị dạng ở tim. Trong một lô 35 ca có hội chứng này của Petrman, thì 31 lần có động đinh, 11 lần có liệt nửa người, trí thông minh giảm sút trong 19 lần, triệu chứng mặt gặp 13 lần.
c) Hội chứng Klippel-Trenaunay và Parkes Werbe: Cũng thuộc loại u máu não-mặt trong loại u máu thần kinh da như trên, nhưng biểu lộ khác hơn vì có phì đại hàm mặt. Hội chứng biểu lộ bằng:
- Triệu chứng u máu da và niêm mạc như ở trên.
- Triệu chứng thực thể, thường là phì đại ở nửa mặt và sọ, hoặc hiếm hơn, bằng teo nửa mặt và sọ.
- Triệu chứng thần kinh như rối loạn vận động chung, rối loạn tâm thần, tăng áp lực trong nhãn cầu.
Hình ảnh X quang có những nốt vôi hoá, đặt biệt ở vỏ não, mắt, những vết mạch rõ rệt trong não, phì đại các xương sọ mặt ở một bên với những hốc khí giãn rộng.
Ngoài thể cổ điển của hội chứng này, còn có những thể nhẹ hơn, thường gặp ở phụ nữ, với u máu một bên kèm theo có phì đại nhẹ ở xương ổ răng, hoặc phì đại nhẹ một phần xương hàm mà không có triệu chứng đặc biệt trên X quang.
3. Điều trị
Điều trị u máu là một vấn đề rất tế nhị, phong phú, và thường là khó khăn. Nó tuỳ thuộc ở từng bệnh nhân, từng khu trú, từng thể bệnh, và tuỳ mục đích yêu cầu nhằm giải quyết thẩm mỹ, hay chức năng, hay cứu sống bệnh nhân lúc nguy hiểm. Do đó không có một công thức nào được đưa ra để áp dụng chung cả, mà chỉ có thể nêu những khả năng giải quyết u máu, những chỉ định chung áp dụng cho từng trường hợp cụ thể.
3.1. Diễn biến của u máu nói chung
75% u máu là bẩm sinh, và diễn biến có thể khác nhau. Nhiều tác giả đã nêu những ca tự khỏi sau vài năm. Có tác giả đã phân biệt u máu chưa chín ở trẻ em có thể tự khỏi, với u máu đã chín ở trẻ lớn hơn và người lớn. Trẻ nhỏ có thể 1-2 tuổi, ít khi tới 3-4 tuổi. Thể gồ (hay là thể củ) tiến triển mạnh trong những tháng đầu, lại hay tự khỏ khi các mạch đã xơ hoá kín lại, và có nghẽn mạch làm hoại tử mạch rồi ngừng phát triển. U máu phẳng cũng có thể tự khỏi, nhưng hiếm hơn. Còn phình mạch rối và u máu xương hàm khó ngừng phát triển và hiếm có thể tự khỏi.
Như vậy u máu diễn biến có thể tự khỏi, hoặc ổn định, không phát triển thêm, hoặc tiếp tục phát triển nhanh hoặc chậm, có thể gây nguy hiểm đến tính mạng, hoặc ảnh hưởng tới chức năng, thẩm mỹ hay không.
Có thể nói là khi u máu đã tồn tại từ lúc sơ sinh đến khi trẻ đã 2-3 tuổi thì thường tiếp tục phát triển nhanh hay chậm, ít nhất cũng lớn nhanh theo người.
Tuỳ từng thể bệnh, u máu chỉ ảnh hưởng tới thẩm mỹ như u máu phẳng, hoặc vừa ảnh hưởng tới thẩm mỹ và chức năng như u máu gồ, thể củ, thể sâu dưới da, thể niêm mạc, hoặc còn có thể nguy hiểm đến tính mạng vì chảy máu, nhiễm khuẩn như u máu trong xương, u máu thể gồ ở lưõi gà, amidal, lưỡi, hoặc phình rối ở mắt, thái dương, tai,v.v.
3.2. Thái độ chung trước một u máu
Không phải u máu nào cũng cần phải được điều trị, vì nhiều lý do:
- Hoặc không cần thiết.
- Hoặc chưa nên can thiệp.
- Hoặc can thiệp chưa có lợi, chỉ hại thêm.
- Hoặc không đủ khả năng can thiệp.
Cần thiết hay không cần thiết:
Vì điều trị có mục đích yêu cầu rõ rệt nên cần đặt vấn đề có cần phải can thiệp không, và can thiệp có tốt hơn không ?. Ví dụ với “vết rượu vang” ở trán, vành tai, thái dương, thì chỉ có vấn đề thẩm mỹ là quan trọng, trong khi có thể dùng tự nhiên để che đậy một cách nghệ thuật và thẩm mỹ như dùng tóc để che vẫn đạt yêu cầu, nhất là với phụ nữ. Hoặc u máu nhỏ ở niêm mạc không gây rối loạn chức năng, không ảnh hưởng tới thẩm mỹ cũng không cần thiết can thiệp. Cũng như những u máu nhỏ dưới da ở trẻ em không làm biến dạng mặt, thì cũng không nhất thiết phải can thiệp.
Can thiệp lúc nào:
Như đã nói ở trên, u máu chưa chín ở trẻ nhỏ (1 – 2 tuổi) có khả năng tự khỏi, thì ta vẫn có thể chờ đợi được. và theo dõi, điều trị triệu chứng trước mắt.
Can thiệp có lợi hay có hại:
Về thẩm mỹ: Những “vết rượu vang” hồng nhạt, dù có lan tràn rộng ở mặt, chỉ ảnh hưởng tới thẩm mỹ về màu sắc, nhưng da vẫn mềm mại bình thường, và giới hạn giữa da thường và “vết rượu vang” không rõ rệt. Nếu can thiệp, chỉ để làm đẹp hơn thì khi xoá bỏ “vết rượu vang” lại phải để lại một sẹo to và rộng, hoặc thay thế đám da hồng đó bằng một vạt da dời ghép sẫm mầu hơn, vậy thẩm mỹ chưa chắc đã tốt hơn.
Cũng như với u máu dưới da nhỏ, chưa biến dạng khuôn mặt nhiều, thì can thiệp xoá bỏ u mà để lại sẹo rõ chưa chắc đã đẹp hơn.
Về chức năng: U máu lan toả toàn bộ phần mềm ở môi dưới, vòm miệng mềm, tuy ảnh hưởng chức năng nhưng không nghiêm trọng, cần tính toán trước xem can thiệp có lợi hơn không, có bảo đảm thẩm mỹ tốt hơn mà vẫn duy trì chức năng tốt không ?. Nếu cắt bỏ hoàn toàn thì tạo hình thay thế không thể nào bằng tự nhiên được, và nếu như vậy không có lợi. Hoặc cắt bỏ một phần mà để lại sẹo co kéo làm biến dạng khuôn mặt hơn, chức năng không hồi phục, thì lợi ít mà hại nhiều.
U máu là một u lành tính, không nguy hiểm đến tính mạng. Nếu sử dụng tia liệu pháp, đôi khi có lợi vì có kết quả nhưng sâu xa không phải là không có vì tia xạ vùng mặt, nhất là trên một trẻ nhỏ, những cơ quan lân cận và ở dưới dễ bị mẫn cảm (thiểu sản, hoại tử tổ chức).
Về toàn thân: Nhiều khi can thiệp vào u máu trên một trẻ nhỏ có thể gây nguy hiểm đến tính mạng. Băn khoăn thông thường của thầy thuốc là nếu u nhỏ thì chưa can thiệp, nhưng nếu u lớn thì lại sợ nguy hiểm. Do đó cần suy nghĩ nhiều trước khi can thiệp, tính toán lợi hại trước mắt và lâu dài để đảm bảo an toàn tuyệt đối cho bệnh nhân.
Khả năng của chúng ta: U máu vùng hàm mặt thì nhiều vẻ, mỗi ca lại khác nhau về tuổi tác bệnh nhân, cơ địa, vị trí khối u, tính chất tổ chức học, yêu cầu, đòi hỏi khác nhau, nhưng khả năng của chúng ta chỉ có hạn. Có những u máu quá lớn, thẻ củ và ở vào những vị trí khó khăn cho toàn bộ như mí mắt, toàn bộ vành tai, gần toàn bộ lưỡi, môi, toàn bộ hàm ếch mềm, v.v. thì quả là vượt qua khả năng phẫu thuật. Cũng như đối với u máu phẳng toàn bộ mặt thì khó dùng tạo hình thay đổi toàn bộ da mặt. Do đó cũng có những loại u máu mà chúng ta không thể can thiệp nổi, và người thầy thuốc cần nhận thức rõ điều này.
3.3. Những cách điều trị u máu:
Khi đã có chỉ định can thiệp để điều trị u máu, chúng ta có những phương tiện chính sau:
- Vật lý: tia phóng xạ, radium, đồng vị phóng xạ.
- Hoá học: thuốc tiêm xơ hoá.
- Phẫu thuật từ nhỏ như mài, cạo, xăm, và nhuộm màu, rồi vừa như khâu xơ hoá, cắt một phần, đến phẫu thuật lớn cắt bỏ toàn bộ và tạo hình.
Tuỳ từng ca cụ thể, như từng thể bệnh, từng vị trí, tuỳ bệnh nhân già hay trẻ, nam hay nữ mà áp dụng cụ thể.
Dưới đây là những chỉ định chính áp dụng vào từng thể u máu. Đây chỉ là những nét lớn mà khi áp dụng cần phân tích lợi hại cho bệnh nhân, và khả năng của thầy thuốc, cũng như những kinh nghiệm thực tế của bản thân, chứ không thể được coi như một phác đồ điều trị để áp dụng máy móc.
a) U máu phẳng hay “vết rượu vang”
- Đây là u máu khó điều trị nhất vì kết quả thường ít khả quan. Thông thường ở trẻ sơ sinh hay trẻ 1 – 2 tuổi, có thể dùng Bucky liệu pháp tức là tia xạ sát da, đôi khi là biến được vết rượu vang (10%) hoặc bớt đi (75%). Có thể dùng “tuyết cacbon” gây bỏng nhẹ để xoá vết sẫm ở da, đôi khi đạt kết quả thẩm mỹ. Ở những vị trí khu trú rõ, có thể dùng phẫu thuật cắt bỏ, Kết quả tốt với những u nhỏ. Với những vết rượu vang lan cả nửa mặt tuỳ từng ca, nghiên cứu kỹ lưỡng từng “đơn vị thẩm mỹ” trên khuôn mặt bị “vết rượu vang” có thể dùng phẫu thuật cắt bỏ rồi tạo hình vạt da quay lân cận. Kết quả thẩm mỹ nhiều khi rất tốt, nhưng phải có kiến thức chắc, và tay nghề khá trong lĩnh vực phẫu thuật tạo hình. Ghép da rời ít áp dụng trên mặt vì kém thẩm mỹ, trừ trường hợp ở trán, mí mắt. Ngoài ra còn có thể mài da bằng đa mài nhỏ, hoặc cạo da bằng dao, hay đốt điện dông nhưng kết quả thẩm mỹ không khả quan lắm. Một số tác giả đề xuất ý kiến xăm (tatouage) những “vết rượu vang” rồi đặt màu trong da để cố gắng phục hồi màu da bình thường, nhưng cho màu nào vào trong da thì còn khó khăn trong khi thực hiện.
Hiện nay, dùng Laser CO2 cho những kết quả tốt (sử dụng chùm tia 1mm với xung ngắn 0,1 giây chiếu theo kỹ thuật bào da từng lớp để loại bỏ vùng có các mạch máu dãn tập trung cho đến khi các mạch máu dãn trở nên thưa và đứng cách nhau, sau đó dùng Laser CO2 với đường kính chùm tia nhỏ 0,3 – 0,5 mm chiếu bay hơi chọn lọc từng mạch dãn cho đến khi không còn thấy mạch mãu dãn noà nữa trên bề mặt)...
Đa số u máu phẳng lan toả thuộc diện chờ đợi và không can thiệp.
b) U máu gồ, thể củ: Có tác giả dùng tuyết cacbon, nhất là các nhà da liễu, và cho rằng kết quả tốt. Nhưng u máu củ đã khá to và gồ hẳn thành u thì tuyết các bon khó điều trị căn bản được.
Một số tác giả sử dụng tia liệu pháp, hoặc radium hay những chất đồng vị phóng xạ.
Chúng tôi cho rằng phẫu thuật kết quả tốt nhất, vừa triệt để vừa đảm bảo thẩm mỹ. Phẫu thuật tạo hình áp dụng thuận lợi nhất trong những ca lớn, khu trú đúng những “đơn vị thẩm mỹ”, hoặc trong những ca nhỏ hoặc vừa ở trên một đơn vị thẩm mỹ như má, mũi, môi, cổ, lưỡi. Vì những u máu thể củ chỉ gồ ngoài da, nhưng không hoặc ít khi lan xuống tổ chức mỡ dưới da và cơ, nên cắt bỏ dễ dàng và tạo hình tại chỗ rất tốt, nhất là đối với các người có tuổi, da chùng dễ tách bóc và di chuyển. Ở trẻ em và phụ nữ trẻ, phẫu thuật cắt bỏ và tạo hình tại chỗ là phương pháp triệt để và đảm bảo thẩm mỹ nhất.
c) U phình mạch rối: Vì có động mạch nuôi dưỡng trực tiếp rõ rệt, hoặc đều do động mạch cảnh ngoài nuôi dưỡng, nên phẫu thuật tốt nhất và trước tiên là buộc động mạch nuôi dưỡng trực tiếp, hoặc buộc động mạch cảnh ngoài. Sau đó, khi u đã xẹp nhiều, không còn tiếng đập nữa, thái độ xử trí như với u máu thể củ.
d) U máu nông dưới da:
Đơn giản nhất là dùng thuốc tiêm xơ hoá, tiêm trực tiếp vào khối u, làm cho u máu xơ hoá,ổn định hoặc nhỏ bớt và khu trú rõ rệt, thuận lợi cho phẫu thuật cắt bỏ sau này. Thuốc gây xơ hoá tốt nhất là Morrhuat natri 5-7%, quinin urê 5-10%, quinin urê than 20%, huyết thanh ngọt, ưu trương 20-30%, huyết thanh mặn ưu trương, salicylat natri 20%, hoặc nước cất đun sôi.
Hiện nay có Thrombova 5%, Scleremo 5%.
Nếu u nhỏ, khu trú rõ, tốt nhất là cắt bỏ toàn bộ. Nếu u to, lan toả, khó cắt hết, có thể cắt một phần, rồi khâu xơ hoá chỗ còn lại. Kết quả cũng khá.
Không nên dùng tia liệu pháp vì ít kết quả mà lại có thể nguy hiểm cho bộ xương sọ mặt hoặc gây đục thuỷ tinh thể nếu u máu gần mắt.
e) U máu sâu dưới da: Tiêm thuốc xơ hoá như vừa kể trên đối với u máu nông dưới da, nhưng kết quả hạn chế nhiều.
Cũng có thể dùng phẫu thuật cắt bỏ một phần và khâu xơ hoá phần còn lại. Nếu u máu lan toả, rộng hơn, có khi chỉ dùng tiểu phẫu thuật khâu nhiều mũi safin trong lòng khối u nhằm làm xơ hoá phần nào.
Phẫu thuật triết để cắt bỏ có nhiều khó khăn vì u lan toả, có thể nghuy hiểm, hoặc cắt bỏ xong phải tạo hình lại, một phần khó khăn vì thiếu hổng bao trùm nhiều tổ chức. Nếu u tương đối tập trung, thì dùng phẫu thuật cắt bỏ và tạo hình phục hồi ngay là tốt nhất.
g) U máu niêm mạc: U máu niêm mạc, thể u máu phẳng, khu trú, nên dùng phẫu thuật cắt bỏ là tốt nhất. Tuy đòi hỏi về thẩm mỹ không cao như u máu phẳng ngoài mặt, nhưng cần đảm bảo chức năng vì niêm mạc khâu nhăn nhúm dễ gây sẹo – dây chằng hạn chế ăn uống, đôi khi kéo sệch cả môi, mũi.
U máu thể củ hay gây chảy máu, cần cắt bỏ hoặc dùng thuốc tiêm xơ.
h) U máu xương hàm: Chỉ có cách điều trị cắt đoạn xương hàm vùng bị u máu là tốt nhất và đơn giản nhất, không gây nguy hiểm. Không nên can thiệp tại chỗ, đốt điện đông hay nạo, bôi thuốc, rất dễ gây chảy máu không cầm được.
Tóm lại với một loạt phương pháp điều trị kể trên, và vận dụng vào từng thể bệnh, có thể tóm tắt những phương tiện chính áp dụng vào từng thể bệnh với những ca có chỉ định điều trị như sau:
Tia liệu pháp - radium - đồng vị phóng xạ
Bucky liệu pháp áp dụng tốt cho u máu phẳng hay vết rượu vang, nhất là ở trẻ nhỏ (cân nhắc, ít dùng).
Radium và đồng vị phóng xạ cho u máu gồ, thể củ.
Thuốc tiêm xơ hoá
Áp dụng trong u máu nông và và sâu dưới da, u máu thể gồ, thể củ trong niêm mạc miệng.
Tuyết cacbon mài, xăm và nhuôm màu: áp dụng cho u máu phẳng ngoài da.
Phẫu thuật: Phẫu thuật triệt để kèm theo tạo hình tại chỗ là triệt để và tốt nhất. Tránh ghép da rời trên mặt.
Nếu không cắt toàn bộ, có thể cắt một phần, kèm theo hoặc không khâu xơ hoá một phần còn lại.
Để kết luận phần điều trị u máu, cần phải nhắc lại rằng điều trị u máu là một vấn đề hết sức khó khăn, rất tế nhị và phức tạp. Đứng trước từng ca, cần kiểm tra đánh giá tổn thương, đánh giá đúng mức và phân tích kỹ lưỡng để có thái độ xử trí. Thái độ xử trí có nhiều cách, tốt nhất là phẫu thuật triệt để, và tạo hình tại chỗ, nhưng những ca này không nhiều lắm. Điều trị bảo tồn có thể dùng tia liệu pháp, hoặc xơ hoá. Nhưng cũng khá nhiều khi, và đôi khi là thông thường nữa, thái độ xử trí là miễn can thiệp.
Tài liệu tham khảo:
- Bài giảng Răng hàm mặt tập 1,2,3 Trường Đại học y Hà nội.
- Bài giảng Phẫu thuật Hàm mặt. Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân. 2010.
- Phẫu thuật Tạo hình Hàm mặt. Nhà xuất bản y học. Năm 2003.
Tiến sĩ BSCKII Lê Đức Tuấn
