Điều trị bệnh lao
Tìm kiếm :   Tiếng Việt English

Điều trị bệnh lao


1. Sơ lược lịch sử điều trị bệnh lao

Năm 1944, Waksman tìm ra streptomycin (SM) có tác dụng diệt vi khuẩn lao.

Năm 1946, Lehmann tìm ra para-aminosalicylic acid (PAS)và năm 1952, phát hiện tác dụng điều trị lao của isoniazid (INH), mặc dù INH đã được tìm ra trước đó 40 năm. Năm 1961, các nhà khoa học Mỹ tìm ra ethambutol (EMB) là thuốc có tác dụng kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn lao.Rifampicin (RMP) được tìm ra năm 1966, đây là một loại dược phẩm có tính diệt khuẩn mạnh, hiệu quả điều trị cao.Năm 1978, pyrazinamide (PZA) được phát hiện có tác dụng diệt vi khuẩn lao, đặc biệt là vi khuẩn nội bào với môi trường acid, đã tạo cơ sở cho hóa trị ngắn ngày.

Tổ chức Y tế Thế giới đã đề ra chương trình chống lao trên toàn cầu và lấy ngày 24 tháng 3 hàng năm là ngày thế giới phòng chống lao. Hiện nay, nhiều nướcđã có chương trình chống lao cho quốc gia. Việt Nam đã có chương trình chống lao quốc gia và được thực hiện trên toàn quốc.

2. Cơ sở khoa học của hóa trị liệu chống lao

2.1. Cở sở về vi khuẩn học

- Trực khuẩn lao ưa khí tuyệt đối, một ổ bã đậu đặc đường kính 2cm chỉ có từ 102 - 103 vi khuẩn lao, trong khi một hang lao có đường kính 2cm đã có tới hàng triệu BK, 1cm2 vách hang lao có từ 1010 - 1012 BK nên mục tiêu điều trị là diệt nhanh trực khuẩn lao ở tổn thương.

- Vi khuẩn lao có đặc điểm sinh sản chậm, thường 20 giờ/lần sinh sản (phân chia tế bào) nên có thể dùng thuốc chống lao 1 lần/ngày vào buổi sáng để đạt một nồng độ thuốc tối đa ở một thời điểm trong ngày.

- Tính đột biến kháng thuốc:  Người ta thấy rằng vi khuẩn lao phát triển đến một mức độ nhất định sẽ xuất hiện một số vi khuẩn kháng thuốc. Ví dụ: Cho một vi khuẩn lao chịu tác dụng của INH ở nồng độ 0,05mg/ml, nuôi cấy trong môi trường không có INH, khi số lượng phát triển tới 100.000 vi khuẩn thì cho INH nồng độ 0,05mg/ml vào thì vi khuẩn lao bị diệt hết. Nhưng ở một ống nghiệm khác, nếu để vi khuẩn lao phát triển đến 1000.000, sau đó cũng cho INH nồng độ 0,05mg/ml vào thì thấy rằng vẫn còn một số vi khuẩn lao sống sót và chúng sẽ  tiếp tục phát triển và trở thành chủng kháng INH. Hiện tượng vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc xảy ra với tất cả các thuốc chống lao. Tùy từng thuốc mà tỷ lệ đột biến kháng thuốc của vi khuẩn lao khác nhau. Ví dụ: rifampicin 10 - 7; isoniazid 10-5; pirazinamid 10-4; ethambutol 10-5; streptomycin 10-5 do đó phải phối hợp các thuốc lao từ 3-5 thuốc trong giai đoạn tấn công. Ví dụ: phối hợp3 thuốc gồm R,H,Z: 10-7 - 10-5. 10-3 = 10-15 cho tỷ lệ kháng rất thấp.

- Dựa vào đặc điểm chuyển hóa của BK, chia ra 4 quần thể:

+ Quần thể A: BK ngoại bào ở trong hang lao có độ pH trung tính hoặc kiềm, sinh sản rất mạnh. Rifampyxin, isoniazid, streptomyxin có tác dụng đối với quần thể này.

+ Quần thể B: BK ngoại bào ở ổ bã đậu có độ pH trung tính, sinh sản từng đợt rất chậm. Rifampixin và isoniazid có tác dụng đối với quần thể này.

+ Quần thể C: BK nội bào nghĩa là BK ở trong đại thực bào có môi trường pH acid, số lượng BK 103 - 104 sinh sản rất chậm, chỉ có pyrazinamid là có tác dụng đối với quần thể này, rifampyxin và isoniazid cũng có tác dụng nhưng yếu hơn.

+ Quần thể D: BK trong đại thực bào, không chuyển hóa (không sinh sản - BK ngủ), số lượng ít. Các thuốc chống lao không có tác dụng đối với BK ngủ.

2.2. Cơ sở về dược lý học

- Nồng độ thuốc trong huyết thanh: uống thuốc phải đủ liều quy định mới đạt được nồng độ thuốc có tác dụng, nồng độ tối đa (concentration serum maximum: CSM) nồng độ đỉnh huyết thanh có tác dụng diệt vi khuẩn lao mạnh nhất, muốn vậy cần uống thuốc một lần vào lúc đói.Nồng độ ức chế tối thiểu (concentration minimum inhibitor:CMI) là nồng độ thấp nhất có tác dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn lao.

- Hệ số vượt: so sánh giữa nồng độ thuốc tối đa trong huyết thanh và nồng độ ức chế tối thiểu (tỷ số giữa nồng độ huyết thanh tối đa và nồng độ ức chế tối thiểu) có một sự chênh lệch và người ta gọi đó là hệ số vượt của mỗi thuốc. Thuốc có hệ số vượt càng lớn thì tác dụng diệt BK càng mạnh.Muốn có tác dụng diệt khuẩn, hệ số vượt phải ≥ 20 ở môi trường lỏng.

- Dựa vào thời gian tiềm tàng: sau khi cho BK tiếp xúc với thuốc chống lao từ 6 - 12 giờ, sau đó tách ra để ở môi trường không có thuốc, người ta thấy BK vẫn không phát triển được trong một thời gian vài ngày, thời gian BK không phát triển đó gọi là thời gian tiềm tàng. Thời kỳ tiềm tàng này là cơ sở để thực hiện hoá trị liệu cách quãng vẫn đạt được kết quả tốt.

3. Mục đích của điều trị lao

- Diệt hết vi khuẩn lao ở tổn thương để chữa khỏi cho bệnh nhân, tránh tái phát, hạn chế biến chứng và tử vong.

- Làm hết nguồn lây vi khuẩn lao cho cộng đồng, làm giảm tỷ lệ nhiễm lao và tỷ lệ mắc lao mới hàng năm, tiến tới thanh toán bệnh lao.

3.4. Nguyên tắc điều trị lao

- Điều trị phối hợp các thuốc chống lao:dùng phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao ở giai đoạn điều trị tấn công, phối hợp 2-3 loại ở giai đoạn điều trị củng cố để tránh tái phát.

- Dùng thuốc đúng liều lượng cho mỗi loại: dùng thuốc chống lao phải theo cân nặng của cơ thể, không dùng liều thấp vì dễ làm vi khuẩn lao kháng thuốc, cũng không dùng quá liều ví dễ gây tái biến do thuốc.

- Dùng thuốc đều đặn, đúng giờ: tiêm và uống thuốc một lần, cùng một lúc, xa bữa ăn để đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh cùng một thời điểm. Về nguyên tắc chung thì phải uống thuốc cách xa bữa ăn 2 giờ đồng hồ và phải uống thống nhất vào một giờ nhất định trong ngày.

- Điều trị đủ thời gian theo từng phác đồ tránh tái phát:dùng thuốc liên tục không ngắt quãng để duy trì đậm độ thuốc có hiệu quả, không được bỏ thuốc.

- Điều trị thành hai giai đoạn tấn công và củng cố:

+ Giai đoạn tấn công 2 - 3 tháng tùy theo phác đồ điều trị lao mới hay tái trị. Giai đoạn này phải diệt nhanh được BK trong tổn thương, đặc biệt là BK ngoại bào, dùng từ 3 - 4 thuốc phối hợp.

+ Giai đoạn củng cố điều trị từ 4 - 6 tháng, dùng hai thuốc chống lao hàng ngày hoặc dùng 1 tuần 2 ngày hoặc 3 ngày tuỳ theo công thức lựa chọn. Mục đích của giai đoạn này là triệt hết BK ở tổn thương, kể cả BK nội bào.

- Điều trị có kiểm soát trực tiếp (DOTS = DireCLVTly observed treatment short course): tức là theo dõi việc dùng thuốc của bệnh nhân có đúng quy định không, theo dõi chặt chẽ lâm sàng và xét nghiệm để phát hiện tác dụng phụ của thuốc để xử trí kịp thời;  kiểm tra uống thuốc đều đặn. Theo dõi tiến triển lâm sàng, soi đờm tìm BK, nuôi cấy theo định kỳ để đánh giá hiệu quả điều trị.

5. Các thuốc chống lao

5.1. Các thuốc chống lao hàng thứ nhất

- Rifampicin (viết tắt RMP, ký hiệu R): biệt dược gồm rimactan, rifadin, rifampin.

+ Tác dụng diệt BK nội bào và ngoại bào bằng cách phá vỡ sự sao chép mã di truyền, ức chế tổng hợp acid ribonucleic (RNA). RMP chuyển hoá trong ganbằng mất acetyl hoá.

+ Tác dụng không mong muốn: ban đỏ, sốt, hội chứng cúm, giảm tiểu cầu, thiếu máu huyết tán có thể xảy ra. Tai biến có thể gặp là viêm gan; vàng da do ứ mật, thường do R dùng phối hợp với isonniazid.

+ Chống chỉ định: suy gan nặng, tăng cảm với R.

Hàm lượng: viên con nhộng 300mg, 150mg hoặc dạng sirô dùng cho trẻ em 100mg/5ml, dạng mỡ bôi ngoài da.

+ Liều điều trị: 10mg/kg cân nặng/24 giờ, không vượt quá 600mg/24 giờ.

-Isoniazid (viết tắt INH, ký hiệu H), biệt dược là rimifon.

+ Tác dụng diệt BK nội bào và ngoại bào bằng cách cản trở tổng hợp acid nucleic và lipid. Chuyển hoá của INH ở gan bằng acetyl hoá.

+ Tác dụng không mong muốn: độc với gan, rối loạn tiêu hoá nhẹ, viêm đa thần kinh hay gặp khi thiếu vitamin B6, phản ứng tăng mẫn cảm ngoài da, rối loạn tâm thần. Tác dụng phụ thường hay gặp ở người suy dinh dưỡng, nghiện rượu, đái tháo đường, người có acetyl hoá chậm, viêm dây thần kinh ngoại vi, viêm gan hay gặp khi isoniazid phối hợp với rifampixin. Không uống rượu khi uống INH.

+ Chống chỉ định: suy gan nặng, dị ứng với INH.

+ Hàm lượng và trình bày: viên 50mg hoặc 150mg, 300mg, thuốc có thể được trình bày kết hợp với rifampicin (RH) hoặc có thể kết hợp cả rimifon, rifampicin, pirazinamid (có tên là turbezid).

+ Liều lượng: 5 mg/kg cân nặng/ngày, liều tối đa là 300mg/24 giờ.

Liều cách quãng: 3 lần/tuần liều lượng dùng là 10mg/kg cân nặng; dùng 2 lần/tuần liều là 15mg/kg cân nặng.

- Pyrazinamid (viết tắt PZA, ký hiệu Z): là một dẫn xuất amid của acidpyrazinonic, PZA có tác dụng diệt BK ở môi trường pH acid và ở nội bào. PZA chuyển hoá ở gan thành dạng hoạt hoá là acid pyrazinoic.

+ Tác dụng không mong muốn: ban đỏ nhẹ, tăng transaminaza, tăng acid uric trong máu làm bùng phát cơn bệnh Gout, gây hủy hoại tế bào gan khi dùng liều cao.

+ Chống chỉ định: dị ứng với PZA, tổn thương gan nặng hoặc suy gan.

+ Hàm lượng: viên 500mg.

+ Liều lượng: 15 - 25mg/kg cân nặng/24 giờ nếu dùng hàng ngày, liều tối đa cho người lớn là 2g/24 giờ. Liều cách quãng: 35 - 50mg/kg cân nặng/24 giờ nếu dùng cách nhật 2 lần tuần hoặc 3 lần tuần.

- Ethambulol (viết tắt EMB, ký hiệu E): biệt dược gồm myambutol và servambutol.

+ Tác dụng kìm khuẩn, thuốc ức chế chuyển hoá acidnucleic của BK sinh sản.Khi bệnh nhân không dùng được steptomycin thì dùng E thay thế.

+ Tác dụng không mong muốn:  rối loạn nhìn màu (mù màu đỏ, xanh lục), thị lực giảm, viêm thần kinh thị giác. Cần phải kiểm tra thị lực cho trẻ khi điều trị ethambutol. Trẻ em dưới 12 tuổi không nên dùng thuốc này vì không theo dõi được mắt.

+ Chống chỉ định: dị ứng với E, đã có viêm thần kinh thị giác từ trước, bệnh nhân có suy thận, độ thanh thải creatinin < 50ml/phút.

+ Hàm lượng: 400mg.

+ Liều lượng: 15 - 20mg/kg cân nặng/ngày.

Liều cách quãng: 30 - 45mg/kg cân nặng/ngày.

- Streptomycin(viết tắt SM, ký hiệu S), biệt dược là streptorit.

+ Diệt vi khuẩn lao ngoại bào bằng cách tác dụng lên ribosom của vi khuẩn và ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn lao.

+ Tác dụng không mong muốn: gây viêm dây thần kinh số VIII, gây ù tai,mất thăng bằng nếu tổn thương nhánh tiền đình; gây điếc không hồi phục nếutổn thương nhánh ốc tai. Streptomycin gây dị ứng nhẹ thì nổi mẩn, sốt nổi ban đỏ, nặng hơn là phù quanh hốc mắt, viêm giác mạc, sốt cao ban đỏ toàn thân, nặng nhất là sốc phản vệ. Không  dùng cho trẻ em vì có thể gây điếc không hồi phục được; không dùng cho phụ nữ mang thai vì có thể gây độc cho thận và gây điếc cho trẻ sơ sinh, bệnh nhân  có suy thận, có rối loạn thính giác, rối loạn tiền đình, có tiền sử dị ứng với streptomycin.

+ Hàm lượng: thuốc dạng bột trắng, được đóng lọ 1g tương đương 1.000.000 đơn vị.

+ Liều dùng: 15mg/kg cân nặng/24 giờ hoặc dùng 2 - 3 lần/tuần; ngoài 60 tuổihoặc dưới 50kg thì liều dùng từ 500 - 700mg/ngày. Liều tối đa không quá 1g/ngày, liều tối đa cả đợt điều trị không quá 60 -90g.

Hiện nay, Tổ chức Y tế Thế giới đã khuyến cáo bổ sung hai loại thuốc chống lao hàng đầu là rifabutin (Rfb) và rifapentin (Rpt ) là thuốc hàng 1.

5.2. Các thuốc chống lao hàng thứ hai

- Kanamyxin (ký hiệu Km),biệt dược Kanamytrex:

+ Kanamyxin có tác dụng diệt vi khuẩn lao ngoại bào bằng cách liên kết cố định vào ribosom của vi khuẩn làm cho sao chép sai mã di truyền và làm biến đổi tổng hợp protein của BK.

+ Tác dụng không mong muốn: kanamyxin gây điếc, rối loạn tiền đình, giảm chức năng thận, hoại tử ống thận.

+ Hàm lượng: thuốc có dạng bột trắng, đóng lọ 1g.

+ Liều lượng: 10mg/kg cân nặng/ngày, khoảng 0,5 - 1g cho người lớn trên 50kg.

- Amikacin:là dẫn xuất của kanamycin, có thể sử dụng để tái điều trị lao phổi kháng lại các thuốc chống lao hàng thứ nhất. Tác dụng và tác dụng phụ giống với các thuốc nhóm aminoglycosid khác. Liều dùng là 15mg/kg cân nặng/ngày, tiêm bắp thịt hoặc tiêm tĩnh mạch.

- Ethionamid:tác dụng kìm hãm trực khuẩn lao do ức chế tổng hợp acid mycolic.Đậm độ đỉnh trong huyết tương xuất hiện sau 3 giờ, thuốc phân bố tốt vào dịch não tuỷ, chuyển hoá chủ yếu ở gan. Chỉ định khi trực khuẩn lao kháng thuốc hoặc trong lao đa kháng thuốc.

+ Tác dụng không mong muốn: gây viêm gan do tế bào gan bị huỷ hoại, đầy bụng, chán ăn, rối loạn dạ dày ruột, nên uống thuốc trong khi ăn để giảm bớt rối loạn tiêu hoá.

+ Hàm lượng: viên 250mg.

+ Liều dùng: 10-15mg/kg cân nặng/24 giờ.

- Cyloserin(ký hiệu Cs),biệt dược seromycin:

+ Kháng sinh chống lao phân lập từ nấm Streptomyces orchidaceus, có tác dụng kìm hãm trực khuẩn lao.

+ Tác dụng không mong muốn: thuốc có thể gây nên trầm cảm, thay đổi nhân cách, rối loạn tâm thần vì có độc tính đối với hệ thần kinh trung ương, dùng pyridoxin (vitamin B6) 100mg/3lần/ngày) dự phòng biến chứng thần kinh.

+ Hàm lượng: viên nang 250mg.

+ Liều lượng: 10 - 20mg/kg cân nặng/24 giờ; thường dùng từ 250 - 1.000mg/ngày, chia ra nhiều lần.

- Acid para- aminosalicylic (PAS):

+ Thuốc ức chế chọn lọc đến sự sản sinh acid para aminobenzoic, kìm hãm yếu đối với BK.

+ Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hoá, ỉa chảy, dị ứng và có thể gây viêm gan.

+ Hàm lượng: viên nén 500mg.

+ Liều dùng cho người lớn từ 10 -15g/ngày chia ra làm nhiều lần.

- Thiacetazon(thiosemicacbazon; tibion hay TB1):

+ Tác dụng kìm hãm trực khuẩn lao.

+ Tác dụng không mong muốn: rối loạn tiêu hoá (nôn, ỉa chảy), ban đỏ, viêm da, chày da tróc vẩy, có thể gây suy gan, giảm cầu hạt, giảm tiểu cầu, thiếu máu.

+ Hàm lượng: viên 250mg.

+ Liều lượng: 150mg/ngày.

5.3. Các thuốc kháng sinh mới

- Ciprofloxacin:liều dùng 500 -700mg/2lần/ngày, là fluoroquinolon tổng hợp, tác dụng diệt vi khuẩn do gắn với men AND gyraza rồi ức chế men này. Trong điều trị lao, thuốc này sử dụng như một thuốc hàng thứ 2. Tác dụng không mong muốn: có thể xảy ra dưới 5% là nôn, ỉa chảy, nhức đầu mất ngủ.

- Clofazimin:liều dùng từ 200 - 300mg/ngày. Tác dụng chống lao hạn chế do thuốc gắn vào ADN của mycobaCLVTêri rồi ức chế sự trưởng thành của tế bào. Có thể dùng để điều trị lao kháng thuốc nhưng không dùng riêng thuốc một mình và nên dùng thuốc khi ăn để hấp thụ tốt hơn.

- Rifabutin:liều dùng từ 150 - 300mg/ngày; là thuốc hàng thứ 2 có hứa hẹn trong điều trị lao phổi; phổ tác dụng rộng đối với nhiều loại vi khuẩn Gram (+), Gram (-) và trực khuẩn kháng cồn kháng toan. Nhiều chủng vi khuẩn lao kháng với rifampicin lại có nhạy cảm với rifabutin.


6. Các phác đồ điều trị lao phổi

Phác đồ A1: 2RHZE/4RHE

- Hướng dẫn:

+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.

+ Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng hàng ngày.

- Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao người lớn không có bằng chứng kháng thuốc.

Phác đồ A2: 2RHZE/4RH

- Hướng dẫn:

+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.

+ Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc là R và H dùng hàng ngày.

- Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao trẻ em không có bằng chứng kháng thuốc.

Phác đồ B1: 2RHZE/10RHE

- Hướng dẫn:

+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày.

+ Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H, E dùng hàng ngày.

- Chỉ định: lao màng não, lao xương khớp và lao hạch người lớn. Điều trị lao màng não nên sử dụng corticosteroid (dexamethasone hoặc prednisolone) liều giảm dần trong thời gian 6-8 tuần đầu tiên (tham khảo thêm mục 4.8-sử dụng Corticosteroid trong một số trường hợp ) và dùng Streptomycin (thay cho E) trong giai đoạn tấn công.

Phác đồ B2: 2RHZE/10RH

- Hướng dẫn:

+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày.

+ Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 2 loại thuốc là R, H dùng hàng ngày.

- Chỉ định: lao màng não, lao xương khớp và lao hạch trẻ em. Điều trị lao màng não nên sử dụng corticosteroid (dexamethasone hoặc prednisolone) liều giảm dần trong thời gian 6-8 tuần đầu tiên (tham khảo thêm mục 4.8-sử dụng Corticosteroid trong một số trường hợp) và dùng Streptomycin (thay cho E) trong giai đoạn tấn công.

Lưu ý:

Đối với các trường hợp bệnh nhân lao được phân loại là tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị khác, không rõ tiền sử điều trị - Không áp dụng phác đồ II như trước đây. Đối với những trường hợp đã có tiền sử điều trị này (là người nghi lao kháng thuốc), cần được làm xét nghiệm Xpert - Nếu kết quả Xpert có vi khuẩn lao không kháng R ( xem sơ đồ chẩn đoán lao kháng thuốc-Phụ lục 2.1) cần chỉ định phác đồ A hoặc phác đồ B căn cứ vào vị trí tổn thương (phổi, ngoài phổi), độ tuổi (người lớn, trẻ em).

7. Điều trị một số trường hợp đặc biệt

- Suy gan, xơ gan: không dùng RMP, INH, PZA khi có viêm gan nặng; liều lượng của INH và R đều phải giảm. Theo dõi chặt chẽ SGOT. Ở bệnh nhân suy gan R không được dùng quá 8mg/kg cân nặng/ngày và INH không được dùng quá 4mg/kg cân nặng/ngày.

- Suy thận:liều dùng R không cần thay đổi, liều INH 3-4mg/kg cân nặng; liều lượng PZA phải căn cứ độ thanh thải creatinin, trung bình 15mg/kg cân nặng. EMB thải qua thận nên liều lượng phải giảm.Không sử dụng SM và EMB ở bệnh nhân suy thận.

- Phụ nữ có thai:điều trị không dùng PZA và SM (SM không được dung  3 tháng đầu mang thai), người ta đề nghị công thức 2RHE/7RH (R 10mg/kg cân nặng; H 4-5mg/kg cân nặng; E 10mg/kg cân nặng). Hiện nay người ta khuyên dùng phác đồ 2RHZ/4RH cho phụ nữ có thai và cho con bú, giống như phác đồ cho trẻ em.

- Lao phổi người già: các thuốc chống lao nên giảm bằng một nửa liều người bình thường, không nên dùng streptomycin, PZA cho người trên 65 tuổi. Cần theo dõi chặt chẽ chức năng gan thận trong khi điều trị.

8. Điều trị lao kháng thuốc

Kháng thuốc là hiện tượng vi khuẩn không chịu tác dụng của thuốckháng sinh. Vi khuẩn lao do có tính đột biến kháng thuốc nên nếu điều trị lao không đúng nguyên tắc sẽ dễ dẫn tới lao kháng thuốc.

8.1. Phân loại kháng thuốc

- Kháng thuốc tiên phát: kháng thuốc xảy ra ở người chưa được điều trị lao do nhiễm phải vi khuẩn lao ở người lao phổi kháng thuốc.

- Kháng thuốc mắc phải: kháng thuốc xảy ra ở người đang hoặc đã điều trị lao do điều trị không đúng nên dẫn tới chủng vi khuẩn lao kháng thuốc.

- Đơn kháng: kháng một thuốc chống lao hàng thứ nhất, không phải rifampicin.

- Lao kháng đa thuốc (multidrug resistant TB: MDR - TB): vi khuẩn lao kháng với INH và rifampicin, có hay không có kháng với những thuốc kháng lao hàng thứ nhất khác.

- Lao siêu kháng thuốc (kháng mở rộng: extensively drug resistant TB:XDR - TB): là lao đa kháng thuốc và kháng với bất kỳ thuốc nào trong nhóm quinolon hoặc kháng với bất kỳ thuốc hàng thứ hai dạng tiêm: kanamycin, amikacin hoặc capreomycin (Cm).

- Kháng toàn bộ thuốc (total drug resistant TB: TDR - TB): vi khuẩn lao kháng với tất cả các loại thuốc (chưa có định nghĩa rõ ràng).

8.2. Nguyên tắc điều trị lao kháng thuốc

- Điều trị theo kháng sinh đồ.

- Trong phác đồ ít nhất phải còn ba thuốc còn tác dụng với vi khuẩn lao.

- Phải phối hợp với các thuốc lao hàng thứ hai và các kháng sinh mới.

- Thời gian điều trị tấn công và củng cố tùy thuộc vào đáp ứng của người bệnh.

- Theo dõi chặt chẽ các tai biến, biến chứng.

- Điều trị toàn thân, điều trị các biến chứng.

9. Các biện pháp kiểm soát lây truyền bệnh lao

9.1. Theo tuyến

9.1. 1. Phát hiện ca bệnh lâm sàng

9.1.1.1. Tại tuyến đại đội tiểu đoàn

Khi phát hiện một chiến sĩ, cán bộ có biểu hiện ho húng hắng kéo dài trên 3 tuần, điều trị kháng sinh không hiệu quả, hoặc có ho khạc đờm dính máu cần giới thiệu đồng chí đó đến khám tại tuyến bệnh xá trung đoàn hoặc tương đương.

9.1.1.2. Tại tuyến quân y Trung đoàn, hoặc tương đương(Bệnh xá trung đoàn)

Nếu tuyến bệnh xá trung đoàn có máy chụp Xquang, sẽ tiến hành chụp Xquang phổi, nếu phát hiện hoặc nghi nghờ có biểu hiện tổn thương trên Xquang, cần làm thủ tục chuyển bệnh nhân lên tuyến tiểu đoàn quân y sư đoàn hoặc báo với quân y sư đoàn và xin giấy chuyển đến khám tại Bệnh viện Quân y Quân khu.

9.1.1.3. Tại tuyến Quân Y sư đoàn (Bệnh xá sư đoàn)

Tiến hành chụp Xquang phổi kiểm tra, nếu phát hiện ca bệnh lao cần làm thủ tục chuyển về tuyến Quân y Quân khu

9.1.1.4. Tại tuyến quân Y Quân Khu (Bệnh viện quân khu)

Tại đây  chưa có khoa hô hấp, khoa lao riêng( chưa có nơi cách ly ) do vậy cũng không được giữ bệnh nhân lao phổi ở lại điều trị.

Có hai tình huống đặt ra:

-Khi tiếp nhận bộ đội từ tuyến quân y tuyến dưới chuyển lên, cần khám xét kỹ lại, Nếu các biểu hiện lâm sàng, Xquang không rõ về lao, sẽ cho điều trị theo hướng chống vi khuẩn không lao 2 tuần, sau đó chụp lại Xquang phổi và đánh giá lại, nếu lâm sàng không tiến triển tốt, Xquang phổi tổn thương không thay đổi, lúc này cần chuyển lên quân Y tuyến trên theo phân tuyến đã quy định

- Nếu các biểu hiện lâm sàng, Xquang giống lao hơn cần chuyển ngay về tuyến quân Y tuyến trên theo phân tuyến đã quy định

9.1.1.5. Tại các tuyến Quân Y có chuyên khoa lao (Bệnh viện hạng một, Bệnhviện Trung ương của Quân đội hoặc Bệnh viện hạng đặc biệt của Quân đội)

Thực hiện khám xét chuyên khoa để có chẩn đoán và có quyết định điều trị. Thời gian điều trị tại các tuyến Bệnh viện có chuyên khoa lao của Quân đội khoảng 2 tuần sau đó chuyển tới các bệnh viện chuyên khoa lao của Quân đội kết hợp với Các Bệnh viện chuyên khoa lao của Bộ y tế như Bệnh viện 74 trung ương Phúc Yên, Bệnh viện 71 trung ương Thanh Hóa…

9.1.1.6. Tại Các Bệnh viện chuyên khoa lao của quân đội kết hợp với Bộ y tế

Bộ đội bị bệnh lao phổi sẽ được điều trị đến khỏi hoàn toàn( tiêu chuẩn khỏi theo quy định của chương trình chống lao quốc gia)

9.2. Quy định chuyển tuyến khám và điều trị

9.2.1.Tuyến phát hiện triệu chứng bệnh:Tuyến đại đội, tiểu đoàn( Quân y đại đội tiểu đoàn: Y sĩ )

Khi trong đơn vị có bộ đội bị ho hoặc có ho máu cần báo cáo ngay cho quân y trung đoàn và đưa bộ đội đi khám tại tuyến quân y trung đoàn

9.2.2. Tuyến Sàng lọc sơ bộ( tuyến Quân y trung đoàn, sư đoàn: có Bác sĩ đa khoa )

Sàng lọc phát hiện các trường hợp bộ đội có triệu chứng về hô hấp bằng khám xét lâm sàng và chụp Xquang, có hướng chẩn đoán sơ bộ và gửi về tuyến bệnh viện Quân khu

9.2.3. Tuyến sàng lọc, chẩn đoán và điều trị (tuyến Bệnh viện Quân khu: có Bác sĩ chuyên khoa I, II nộichung)

Sàng lọc chẩn đoán lại các trường hợp có triệu chứng lâm sàng về hô hấp và Xquang do tuyến trung đoàn, sư đoàn chuyển tới bằng Chụp Xquang, CT, xét nghiệm đờm để có chẩn đoán sơ bộ. chuyển các trường hợp nghi ngờ lao phổi tới tuyến bệnh viện có chuyên khoa lao của Quân đội theo quy định

9.2.4. Tuyến chẩn đoán và điều trị đến khỏi (Các bệnh viện có chuyên khoa lao: BV 103, 108, 175, các bệnh viện lao của Bộ y tế có có bệnh nhân lao là quân nằm điều trị)

Tại các tuyến này có nhiệm vụ chẩn đoán đúng bệnh và cho điều trị. Thời gian điều trị khoảng 1tuần đến 2 tuần, mục đích là hướng dẫn bệnh nhân uống thuốc đúng ngay từ ban đầu, theo dõi các tác dụng không mong muốn của thuốc trong 2 tuần đầu, vì các thuốc chống lao thường có tác dụng không mong muốn xảy ra trong hai tuần đầu tiên dùng thuốc. sau một thời gian bệnh nhân uống thuốc, không có dị ứng sẽ được chuyển đến cơ sở bệnh viện chuyên khoa lao do  Quân đội kết hợp với các Bệnh viện chuyên khoa lao của Bộ y tế như Bệnh viện 74 trung ương Phúc Yên, Bệnh viện 71 trung ương Thanh Hóa…để điều trị đến khỏi.

 

 

PGS.TS. Nguyễn Huy Lực, Bệnh viện Quân y 103

Đăng tin lúc 01:03 ngày 16-04-2020

In trang    Gửi qua Y!M


Các bài viết khác
Cập nhật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
Cập nhật chẩn đoán và điều trị hen phế quản
Cập nhật chẩn đoán bệnh lao
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Cập nhật các kỹ thuật nội soi phế quản chẩn đoán và điều trị
TIN NỔI BẬT

V/v Phòng chống dịch COVID-19 trong tình...
(21:22 23-05-2020)
Thông báo về việc giả mạo Bệnh viện...
(23:05 19-05-2020)
Các bài giảng mới nhất về COVID-19
(13:57 17-04-2020)
VIDEO
 

BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Địa chỉ : 261 Phùng Hưng - Hà Đông - Hà Nội

Giấy phép số: 170/QĐ-CT 10-02-2011